Dyrektor szpitala między personelem klinicznym a administracją: jak prowadzić wspólną rozmowę

Skąd bierze się podział na dwa obozy

W szpitalu ograniczenie zakupów może zostać odebrane przez klinicystów jako obojętność wobec pacjentów, a przez administrację jako konieczna odpowiedź na ograniczenia placówki. Gdy rozmowa sprowadza się do zarzutów o brak dyscypliny lekarzy albo niezrozumienie leczenia, ginie informacja potrzebna do decyzji. Klinicysta widzi nagłe pogorszenie stanu chorego; administracja może widzieć również ograniczenia obsady i zakupów. W wywiadach z 24 menedżerami z trzech regionów Szwecji opisywano takie napięcia między działalnością kliniczną a administracją. Część kierowników wzmacniała podział, utożsamiając się jednostronnie ze swoją grupą. To jakościowy opis sposobów reagowania na spór, a nie oszacowanie, jak często zjawisko występuje w polskich szpitalach.

Dwie listy obowiązków wobec jednej placówki

Punktem wyjścia może być prośba, by obie strony nazwały wymagania, za które rzeczywiście odpowiadają. Przy decyzji o dodatkowym dyżurze personel kliniczny może wskazać, jak dostępność osoby wpływa na opiekę nad pacjentem, a administracja, co zmiana oznacza dla obsady i ciągłości pracy szpitala. Wtedy ogólne słowa o jakości i kosztach ustępują opisowi konkretnych skutków wyboru. Warto też oddzielić kwestie możliwe do uzgodnienia na spotkaniu od ograniczeń, których żadna ze stron nie zmieni samodzielnie. Tak powstają nie dwie konkurencyjne listy żądań, lecz pełniejszy obraz jednej decyzji. Nie usuwa on rozbieżności, ale pozwala ustalić, czego trzeba się jeszcze dowiedzieć.

Mandat i legitymacja nie zawsze idą razem

Nawet gdy klinicyści i administracja zgadzają się co do problemu, osoba wyznaczona do znalezienia rozwiązania może nie mieć uprawnień do zatwierdzenia ustępstw. W szwedzkich wywiadach menedżerowie administracji opisywali niedostatek legitymacji i formalnej siły działania; zadania łączące oba środowiska trafiały nieraz do osób o ograniczonym mandacie. Przed spotkaniem dyrektor powinien więc sprawdzić, kto może podjąć ostateczną decyzję, a kto jedynie zebrać stanowiska. Uprawnienie do podpisania zamówienia nie daje przy tym wiedzy o zmianie stanu chorego, tak jak doświadczenie kliniczne nie znosi limitów finansowych. Uznanie obu granic pomaga uniknąć pozornego porozumienia, po którym uzgodniony wariant i tak nie może zostać wykonany.

Kiedy spór o rozwiązanie staje się sporem o ludzi

Spór o rozwiązanie łatwo zmienia się w spór o ludzi, gdy zamiast mówić o braku sprzętu o konkretnej godzinie, uczestnicy zaczynają twierdzić, że „oni zawsze utrudniają”. Dyrektor może wtedy poprosić o opis zdarzenia, jego skutku i dostępnych rozwiązań, bez uogólnień o całej grupie zawodowej. Metaanaliza badań zespołów wiązała zarówno konflikt zadaniowy, jak i relacyjny przeciętnie z gorszymi wynikami i satysfakcją; związek konfliktu zadaniowego z wynikami był mniej negatywny, gdy słabiej splatał się on z konfliktem relacyjnym. To nie dowód, że każda merytoryczna różnica zdań szkodzi albo pomaga. Jest to natomiast powód, by nie pozwalać, aby rozmowę o decyzji zastąpiła ocena intencji drugiej strony.

Jak dyrektor tłumaczy obie perspektywy

Dyrektor może zacząć od prostego sprawdzianu zrozumienia: prosi klinicystów i przedstawicieli administracji, by własnymi słowami opisali ograniczenie drugiej strony, a następnie pyta, czy opis jest trafny. Dopiero po takim potwierdzeniu warto negocjować warianty. Pomaga zapisanie w jednym miejscu potrzeb klinicznych, ograniczeń administracyjnych, obszaru wspólnej decyzji oraz możliwych konsekwencji dla pacjenta. Dyrektor może nazwać obie obawy bez przypisywania złych intencji: zwłoka w działaniu klinicznym może zaszkodzić choremu, natomiast nieprzewidziany wydatek wpływa na możliwości innych oddziałów. Nie powinien obiecywać wygranej własnej grupie zawodowej przed analizą skutków. Jego zadaniem w tej rozmowie jest dopilnowanie, by obie perspektywy zostały zrozumiane.

Wspólne kryteria wyboru

Gdy strony rozumieją już swoje ograniczenia, potrzebują tych samych kryteriów oceny wariantów. W konkretnej sprawie powinny ustalić, co oznaczają bezpieczeństwo pacjenta, ciągłość opieki, koszt i obciążenie personelu, zamiast zakładać, że wszyscy rozumieją te słowa tak samo. Następnie mogą porównać dwa wykonalne rozwiązania według jednej listy, zaczynając od pilności dla pacjenta, a uwzględniając także wykonalność i wpływ na pozostałe świadczenia. Jeśli wybór wymaga kompromisu, trzeba nazwać, z czego placówka rezygnuje i kto ma prawo go zatwierdzić. Warto również zapisać warunki wyjątku, aby przy kolejnym pilnym przypadku nie wracać do sporu o to, jakie zasady obowiązują.

Co sprawdzić po uzgodnieniu

Uzgodnienie kończy rozmowę, lecz nie kończy sprawy. Należy zapisać, kto odpowiada za wykonanie decyzji, kto sprawdza jej skutki i kiedy trzeba ponownie ją omówić. Na następnym dyżurze warto zweryfikować, czy potrzebny lek, sprzęt lub osoba rzeczywiście były dostępne, a nie tylko zamówione albo wpisane do planu. Potem obie strony powinny otrzymać informację o tym, co zadziałało, a co wymaga korekty. Metaanaliza badań dotyczących ról wiązała niejasność roli z gorszym wykonaniem pracy; związek konfliktu roli z wykonaniem był niewielki. Są to zależności, nie dowód, że samo zapisanie odpowiedzialności poprawi wyniki. Jasny podział zadań pozwala jednak sprawdzić wykonanie wspólnej decyzji.

Spór o dyżur lub zakup łatwo zmienia się w ocenę drugiej grupy. Pomagają rozmowa o skutkach decyzji, sprawdzenie uprawnień i wspólne kryteria wyboru.

Empatyzer w rozmowie personelu klinicznego z administracją szpitala

Po sporze o harmonogram świadczeń dyrektor szpitala może przygotować spotkanie klinicystów i administracji z pomocą Empatyzera. W rozmowie z Em opisuje jedno rozstrzygnięcie i prosi o pytania, które wydobędą jego konsekwencje dla obu pionów, zamiast utrwalać dwa osobne stanowiska. Porównanie z działem może pokazać różnice w preferowanym sposobie uzgadniania decyzji, a widok kultury organizacyjnej wskazać odmienne oczekiwania wobec współpracy. Następnie dyrektor może wykorzystać Em w trybie zespołu do przygotowania komunikatu zrozumiałego dla obu grup: z opisem dwóch perspektyw i wspólnym pytaniem o warunek bezpiecznego wykonania decyzji. Mikrolekcje mogą pomóc ćwiczyć parafrazowanie stanowiska drugiej strony przed odpowiedzią. Tak przygotowana rozmowa nadal wymaga udziału osób znających sytuację pacjentów, ograniczenia placówki i zakres własnych uprawnień; narzędzie pomaga ułożyć pytania i komunikat, ale nie rozstrzyga za nie sporu.