Le directeur d’hôpital entre équipes cliniques et administration : comment instaurer un dialogue commun

D’où vient la division en deux camps

À l’hôpital, une restriction des achats peut être perçue par les cliniciens comme un manque d’intérêt pour les patients et par l’administration comme une réponse nécessaire aux contraintes de l’établissement. Lorsque l’échange se réduit à reprocher aux médecins leur manque de discipline ou à l’administration son incompréhension des soins, les informations nécessaires à la décision se perdent. Le clinicien voit la dégradation soudaine de l’état d’un patient ; l’administration peut aussi voir les limites en matière d’effectifs et d’achats. Des entretiens menés auprès de 24 cadres de trois régions suédoises ont décrit de telles tensions entre activité clinique et administration. Certains responsables accentuaient la division en s’identifiant exclusivement à leur propre groupe. Il s’agit d’une description qualitative des façons de réagir au conflit, et non d’une estimation de la fréquence du phénomène dans les hôpitaux polonais.

Deux listes de responsabilités pour un même établissement

Pour commencer, on peut demander à chaque partie de préciser les exigences dont elle est réellement responsable. S’il faut décider d’une garde supplémentaire, les équipes cliniques peuvent expliquer en quoi la présence d’une personne influe sur les soins aux patients ; l’administration peut décrire les conséquences de ce changement pour les effectifs et la continuité de l’activité hospitalière. Les considérations générales sur la qualité et les coûts cèdent alors la place aux effets concrets de chaque option. Il est utile aussi de distinguer les points qui peuvent être réglés pendant la réunion des contraintes qu’aucune des parties ne peut modifier seule. On obtient ainsi non pas deux listes de revendications concurrentes, mais une vision plus complète d’une même décision. Cela ne supprime pas les divergences, mais permet de déterminer ce qu’il reste à savoir.

Pouvoir de décision et légitimité ne vont pas toujours de pair

Même lorsque cliniciens et administration s’accordent sur le problème, la personne chargée de trouver une solution n’a pas toujours le pouvoir d’approuver des concessions. Dans les entretiens suédois, des cadres administratifs évoquaient un manque de légitimité et de pouvoir d’action formel ; les tâches faisant le lien entre les deux milieux étaient parfois confiées à des personnes au mandat limité. Avant la réunion, le directeur devrait donc vérifier qui peut prendre la décision finale et qui peut seulement recueillir les positions de chacun. Le pouvoir de signer une commande ne donne pas pour autant une connaissance de l’évolution de l’état d’un patient, pas plus que l’expérience clinique ne fait disparaître les limites budgétaires. Reconnaître ces deux limites aide à éviter un accord de façade, suivi d’une décision impossible à appliquer.

Quand un désaccord sur une solution devient un conflit entre personnes

Un désaccord sur une solution peut vite devenir un conflit entre personnes si, au lieu de parler de l’absence de matériel à une heure précise, les participants affirment qu’« ils compliquent toujours les choses ». Le directeur peut alors demander de décrire l’événement, ses conséquences et les solutions possibles, sans généraliser à toute une profession. Une méta-analyse d’études sur les équipes associait, en moyenne, les conflits portant sur le travail comme les conflits relationnels à de moins bons résultats et à une moindre satisfaction ; l’association entre conflit portant sur le travail et résultats était moins négative lorsqu’il se mêlait moins au conflit relationnel. Cela ne prouve pas que toute divergence de fond soit nuisible ou bénéfique. C’est en revanche une raison de ne pas laisser le jugement des intentions de l’autre partie remplacer la discussion sur la décision.

Comment le directeur traduit les deux points de vue

Le directeur peut commencer par une simple vérification de la compréhension mutuelle : il demande aux cliniciens et aux représentants de l’administration de reformuler avec leurs propres mots la contrainte de l’autre partie, puis leur demande si la description est juste. Ce n’est qu’après cette confirmation qu’il vaut la peine de négocier les options. Il peut être utile de consigner au même endroit les besoins cliniques, les contraintes administratives, la marge de décision commune et les conséquences possibles pour le patient. Le directeur peut reconnaître les deux préoccupations sans prêter de mauvaises intentions à quiconque : retarder une intervention clinique peut nuire au patient, tandis qu’une dépense imprévue pèse sur les possibilités des autres services. Il ne devrait pas promettre la victoire à son propre groupe professionnel avant d’avoir examiné les conséquences. Son rôle, dans cet échange, est de veiller à ce que les deux points de vue soient compris.

Des critères de choix communs

Une fois que les parties comprennent leurs contraintes respectives, elles ont besoin de critères identiques pour évaluer les options. Pour la décision en question, elles devraient préciser ce qu’elles entendent par sécurité du patient, continuité des soins, coût et charge de travail du personnel, au lieu de supposer que ces termes ont le même sens pour tous. Elles peuvent ensuite comparer deux solutions réalisables selon une même liste de critères, en commençant par l’urgence pour le patient, sans oublier la faisabilité et l’effet sur les autres prestations de soins. Si le choix exige un compromis, il faut préciser à quoi l’établissement renonce et qui a le pouvoir de l’approuver. Il est également utile de noter les conditions permettant une exception, afin qu’au prochain cas urgent, le débat ne reparte pas sur les règles applicables.

Que vérifier après l’accord

L’accord met fin à la discussion, pas au travail. Il faut consigner qui est responsable de l’application de la décision, qui en vérifie les effets et quand il faudra en reparler. Lors de la garde suivante, il est utile de vérifier si le médicament, le matériel ou la personne nécessaires étaient effectivement disponibles, et non simplement commandés ou inscrits au planning. Les deux parties devraient ensuite être informées de ce qui a fonctionné et de ce qui doit être corrigé. Une méta-analyse d’études sur les rôles associait le manque de clarté du rôle à une moins bonne exécution du travail ; le lien entre conflit de rôles et exécution du travail était faible. Ce sont des associations, pas la preuve que le seul fait de consigner les responsabilités améliore les résultats. Une répartition claire des tâches permet toutefois de vérifier que la décision commune a été appliquée.

Un désaccord sur une garde ou un achat peut vite tourner au jugement de l’autre groupe. Examiner les conséquences de la décision, vérifier les pouvoirs de chacun et définir des critères communs aide à avancer.

Empatyzer dans le dialogue entre équipes cliniques et administration hospitalière

Après un désaccord sur la programmation des soins, le directeur d’hôpital peut préparer une réunion entre cliniciens et administration avec l’aide d’Empatyzer. Dans un échange avec Em, il décrit une décision précise et demande des questions qui feront ressortir ses conséquences pour les deux pôles, plutôt que de figer deux positions distinctes. La comparaison avec le service peut révéler des différences dans la manière privilégiée de parvenir à une décision commune, tandis que la vue sur la culture organisationnelle peut montrer des attentes différentes en matière de collaboration. Le directeur peut ensuite utiliser Em en mode équipe pour préparer un message compréhensible par les deux groupes : il présente les deux points de vue et pose une question commune sur les conditions d’une application sûre de la décision. Les microleçons peuvent aider à s’entraîner à reformuler la position de l’autre avant de répondre. Même ainsi préparé, l’échange exige toujours la participation de personnes qui connaissent la situation des patients, les contraintes de l’établissement et l’étendue de leurs propres pouvoirs ; l’outil aide à structurer les questions et le message, mais ne tranche pas le différend à leur place.