Mancato incidente in ospedale: come può trarne insegnamento il responsabile di un’équipe sanitaria?

Prima di tutto, una definizione precisa

Prima di trarre conclusioni, l’équipe deve chiarire di quale tipo di evento sta parlando. Secondo la definizione dell’OMS, un mancato incidente è un incidente che non ha raggiunto il paziente. Se l’incidente ha raggiunto il paziente ma non ha causato un danno rilevabile, rientra in un’altra categoria. Immaginiamo un prodotto sbagliato messo da parte prima dell’uso: la descrizione dovrebbe indicare come sia arrivato lungo il percorso verso il paziente e in quale punto quel percorso sia stato interrotto. Così il confronto riguarda la dinamica dell’evento, non soltanto il suo esito favorevole. La distinzione aiuta anche a essere precisi nella segnalazione. Le linee guida dell’OMS chiariscono le definizioni e i principi per imparare dalle segnalazioni, ma non dimostrano l’efficacia di un particolare modo di condurre queste conversazioni.

Perché l’assenza di danni non chiude l’analisi

Il fatto che il paziente non abbia subito danni non significa necessariamente che le condizioni di lavoro fossero sicure. Conviene anzitutto ricostruire la sequenza effettiva: che cosa è accaduto, fin dove è arrivato il pericolo e che cosa lo ha fermato. Solo in un secondo momento si può considerare, separatamente, che cosa sarebbe potuto accadere se la sequenza fosse proseguita. Una possibile conseguenza non deve prendere il posto della descrizione dei fatti. La segnalazione è il punto di partenza per capire il meccanismo del rischio e verificare se una situazione simile verrebbe intercettata anche in un altro turno. Il numero di moduli compilati, da solo, non misura né la sicurezza dell’assistenza né la frequenza di tutti gli eventi. Più che fermarsi all’esito, quindi, conta comprendere le condizioni in cui si è verificato.

Che cosa ha fermato l’evento

Dopo aver ricostruito la dinamica, occorre individuare il meccanismo che ha interrotto il percorso del pericolo verso il paziente. Ha funzionato una misura di sicurezza prevista, per esempio una checklist, oppure una persona ha notato il problema? O è stato decisivo un ritardo fortuito? Le risposte non sono equivalenti, perché indicano barriere con diversi gradi di affidabilità nel tempo. Vale la pena chiedersi quali informazioni avesse la persona che ha riconosciuto il problema e che cosa le abbia permesso di intervenire. Occorre poi annotare la barriera, le condizioni che le hanno consentito di funzionare e come verificarla nel turno successivo. La domanda non è solo che cosa abbia salvato la situazione questa volta, ma anche se un meccanismo analogo funzionerebbe con una diversa composizione dell’équipe e un diverso ritmo di lavoro.

Come confrontarsi con le persone coinvolte

È bene iniziare il confronto ascoltando il punto di vista delle persone coinvolte, senza proporre subito una causa. Chiedere quali informazioni fossero disponibili a una persona in quel momento aiuta a non giudicare le sue decisioni alla luce di ciò che si è saputo solo dopo. È importante riconoscere sia il valore della segnalazione sia quello dell’individuazione del pericolo, senza rinunciare a discutere gli errori in modo concreto. Se qualcuno esprime una preoccupazione, questa deve arrivare a chi può intervenire. Una revisione sistematica delle pubblicazioni sul prendere la parola in ambito sanitario aiuta a chiarire proprio questo concetto; non dimostra l’efficacia di un singolo metodo di confronto. L’obiettivo dell’incontro è quindi raccogliere le informazioni necessarie per agire, non trovare rapidamente un colpevole.

Come scegliere un intervento da attuare

La conclusione dell’analisi dovrebbe riguardare il punto in cui l’équipe ha perso o recuperato il controllo della situazione. Se il prodotto sbagliato è stato fermato subito prima dell’uso, vale la pena capire se sia possibile facilitarne l’identificazione in una fase precedente. Dire semplicemente «state più attenti» non definisce una misura di sicurezza verificabile. È meglio scegliere una modifica del processo attuabile durante attività simili e indicare chi sarà responsabile della sua introduzione. L’équipe dovrebbe anche sapere che cosa osservare nel successivo turno analogo: se il passaggio concordato viene effettivamente eseguito e se aiuta a individuare il pericolo. Formulata così, la conclusione porta dal confronto sull’evento a una verifica concreta della modifica nel lavoro.

Il riscontro all’équipe

Dopo aver discusso l’evento, è utile riferire all’équipe che cosa ha appreso l’organizzazione e che cosa cambierà nella pratica. Limitarsi a chiedere di segnalare altre situazioni non sostituisce una risposta alla segnalazione. Le persone coinvolte dovrebbero sapere quale seguito è stato dato all’analisi, quale limite è emerso e quale misura di sicurezza ha funzionato e va mantenuta. La descrizione può essere anonimizzata senza eliminare i dettagli necessari a capire il meccanismo: la sequenza delle azioni, le informazioni disponibili e il punto in cui il pericolo è stato fermato. Non occorre indicare pubblicamente un colpevole. Questo riscontro permette all’équipe di distinguere una modifica nata dall’analisi da un generico invito alla prudenza e di cogliere l’utilità del confronto comune.

Come valutare ciò che si è imparato

Ciò che si è imparato si verifica al meglio nel contesto in cui la misura di sicurezza deve funzionare. Si può confrontare come viene eseguita prima e dopo la modifica, in condizioni simili, e osservare se un pericolo analogo viene individuato più rapidamente. È utile anche chiedere alle persone assenti dal confronto se comprendono la nuova regola e sanno come reagire. In questo modo la valutazione non dipende soltanto da ciò che ricordano i partecipanti a un singolo incontro. Un calo del numero di segnalazioni, da solo, non dimostra un miglioramento della sicurezza: il numero di segnalazioni non descrive tutti gli eventi né il funzionamento di una specifica barriera. Se nel turno successivo il passaggio risulta poco chiaro o difficile da eseguire, l’équipe può riesaminarlo anziché considerare chiusa la questione.

L’assenza di danni non chiude l’analisi. L’équipe può stabilire dove sia stato interrotto il percorso del pericolo verso il paziente e se la barriera funzionerà anche la prossima volta.

Empatyzer nel confronto su un mancato incidente

Prima di discutere un errore intercettato prima della somministrazione di un farmaco, il responsabile può chiedere a Em di suggerire domande neutrali da porre all’équipe. In modalità équipe può preparare un breve confronto sulla sequenza delle azioni, sulle informazioni disponibili alle persone coinvolte, sulla barriera che ha fermato l’evento e sul passo successivo. Le domande possono aiutare a separare ciò che si sa della dinamica dalle ipotesi sui possibili danni. La vista «Tu e l’équipe» può aiutare a trovare il modo di invitare a intervenire professionisti di diverse discipline, mentre il confronto con una persona specifica può aiutare a preparare un colloquio individuale. La vista dedicata a quella persona può anche suggerire al responsabile come formulare una domanda difficile senza insinuare una colpa. Dopo l’incontro, le microlezioni possono aiutare a consolidare l’abitudine a riconoscere ciò che già funziona, per esempio una misura di sicurezza efficace. Empatyzer aiuta a preparare il confronto; accertare i fatti, scegliere la modifica e verificarla nel turno successivo restano compiti dell’équipe.