Skoronehoda v nemocnici: jak z ní může vedoucí zdravotnického týmu vyvodit závěry?

Nejdřív přesná definice

Než tým začne vyvozovat závěry, měl by si ujasnit, o jaké události mluví. Podle definice WHO je skoronehoda incident, který nezasáhl pacienta. Pokud incident pacienta zasáhl, ale nezpůsobil zjistitelnou újmu, patří do jiné kategorie. Představme si nesprávný přípravek, který byl odložen před použitím: popis by měl uvést, jak se dostal na cestu k pacientovi a kde se tuto cestu podařilo přerušit. Rozhovor se tak zaměří na průběh události, nejen na její příznivý konec. Toto rozlišení také pomáhá zachovat přesnost hlášení. Doporučení WHO vyjasňují definice a zásady učení se z hlášení, ale neprokazují účinnost konkrétního způsobu vedení takových rozhovorů.

Proč absence újmy neznamená konec analýzy

To, že pacient neutrpěl újmu, ještě neznamená, že pracovní podmínky byly bezpečné. Nejdřív je vhodné zrekonstruovat skutečný sled událostí: co se stalo, jak daleko hrozba dospěla a co ji zastavilo. Teprve zvlášť lze zvážit, co by se mohlo stát, kdyby sled událostí pokračoval. Možný následek by neměl nahrazovat popis faktů. Hlášení je východiskem k pochopení mechanismu rizika a k ověření, zda by se podobnou situaci podařilo zastavit i při jiné službě. Počet vyplněných formulářů sám o sobě neměří bezpečnost péče ani četnost všech událostí. Důležitější než samotný výsledek je proto porozumět podmínkám, za kterých k němu došlo.

Co událost zastavilo

Po rekonstrukci průběhu je třeba pojmenovat mechanismus, který přerušil cestu hrozby k pacientovi. Zafungovalo plánované bezpečnostní opatření, například kontrolní seznam, nebo si problému všiml jednotlivec? Anebo pomohlo náhodné zdržení? Tyto odpovědi nejsou rovnocenné, protože ukazují na opatření s různou mírou spolehlivosti při opakování. Je vhodné se zeptat, jaké informace měl člověk, který problém rozpoznal, a co mu umožnilo zareagovat. Poté je třeba zaznamenat bezpečnostní bariéru, podmínky, za nichž může fungovat, i způsob jejího ověření při další službě. Otázka nezní jen, co situaci tentokrát zachránilo, ale také zda by podobný mechanismus zafungoval při jiném složení týmu a tempu práce.

Jak vést rozhovor se zúčastněnými

Rozhovor se zúčastněnými je dobré začít jejich pohledem, aniž bychom předem nabízeli hotové vysvětlení příčiny. Otázka, jaké informace měl člověk v danou chvíli, pomáhá vyhnout se hodnocení rozhodnutí podle znalostí získaných až později. Je vhodné ocenit jak oznámení situace, tak rozpoznání hrozby, a přitom se nevzdávat věcného rozboru chyb. Pokud někdo vysloví obavu, měla by se dostat k člověku, který může jednat. Systematický přehled publikací o tom, jak zdravotníci upozorňují na rizika, pomáhá vyjasnit právě tento pojem; neprokazuje účinnost jediné metody vedení rozhovoru. Cílem setkání je proto získat informace potřebné k jednání, nikoli rychle určit viníka.

Jak vybrat závěr, který se uvede do praxe

Závěr analýzy by se měl týkat místa, kde tým ztratil nebo znovu získal kontrolu nad situací. Pokud byl nesprávný přípravek zachycen těsně před použitím, stojí za to zjistit, zda by šlo jeho rozpoznání usnadnit dříve. Pouhý pokyn „dávejte větší pozor“ neurčuje bezpečnostní opatření, které lze ověřit. Lepší je vybrat jednu změnu postupu, kterou lze zavést při podobných úkonech, a určit člověka odpovědného za její zavedení. Tým by měl také vědět, co bude sledovat při další podobné službě: zda dohodnutý krok skutečně probíhá a zda pomáhá hrozbu zachytit. Takto formulovaný závěr vede od rozhovoru o události ke konkrétnímu ověření změny v práci.

Zpětná vazba pro tým

Po rozboru události je vhodné dát týmu vědět, co se organizace dozvěděla a co v praxi změní. Samotná výzva k hlášení dalších situací nenahradí reakci na podané hlášení. Zúčastnění by se měli dozvědět, jak se s analýzou naložilo, jaké omezení odhalila a které bezpečnostní opatření zafungovalo a je třeba ho zachovat. Popis lze anonymizovat, aniž by se odstranily podrobnosti potřebné k pochopení mechanismu: sled kroků, dostupné informace a místo, kde se hrozbu podařilo zastavit. Není třeba veřejně označovat viníka. Taková zpětná vazba umožní týmu odlišit změnu vycházející z analýzy od obecné výzvy k opatrnosti a pochopit smysl společného rozboru.

Jak hodnotit výsledky poučení

Výsledky poučení je nejlepší ověřovat tam, kde má bezpečnostní opatření fungovat. Lze porovnat, jak probíhalo před změnou a po ní za podobných podmínek, a sledovat, zda se podobná hrozba odhalí rychleji. Je také vhodné zeptat se lidí, kteří u rozboru nebyli, zda novému pravidlu rozumějí a vědí, jak reagovat. Hodnocení se tak neomezuje na to, co si pamatují účastníci jednoho setkání. Samotný pokles počtu hlášení nedokazuje zvýšení bezpečnosti: počet hlášení nezachycuje všechny události ani fungování konkrétní bariéry. Pokud se při další službě ukáže, že je daný krok nejasný nebo obtížně proveditelný, tým ho může znovu posoudit, místo aby věc považoval za uzavřenou.

To, že nevznikla újma, neznamená konec analýzy. Tým může zjistit, kde se podařilo hrozbu zastavit, a ověřit, zda bezpečnostní opatření zafunguje i příště.

Empatyzer při rozhovoru o skoronehodě

Před rozborem chyby zachycené ještě před podáním léku se může vedoucí zeptat Em na neutrální otázky pro tým. V týmovém režimu si může připravit krátký rozhovor o sledu kroků, informacích dostupných zúčastněným, bariéře, která událost zastavila, a dalším kroku. Otázky mohou pomoci oddělit to, co je o průběhu známo, od domněnek o možné újmě. Pohled „Ty a tým“ může usnadnit volbu způsobu, jak dát slovo lidem různých profesí, a porovnání s vybraným člověkem může pomoci připravit individuální rozhovor. Pohled na tohoto člověka může vedoucímu také napovědět, jak formulovat obtížnou otázku bez naznačování viny. Po setkání mohou mikrolekce podporovat návyk potvrzovat, co už funguje, například všímat si účinného bezpečnostního opatření. Empatyzer pomáhá připravit rozhovor; zjištění faktů, výběr změny a její ověření při další službě zůstávají úkolem týmu.