Événement évité de justesse à l’hôpital : comment un responsable d’équipe soignante peut-il en tirer des enseignements ?

D’abord, définir précisément l’événement

Avant de tirer des enseignements, l’équipe doit s’accorder sur la nature de l’événement. Selon la définition de l’OMS, un événement évité de justesse est un incident qui n’a pas atteint le patient. Si l’incident a atteint le patient sans causer de dommage perceptible, il relève d’une autre catégorie. Imaginons qu’un produit inadapté ait été écarté avant utilisation : le récit doit préciser comment il s’est retrouvé sur le point d’être utilisé pour le patient et à quel moment cette progression a été interrompue. L’échange porte ainsi sur le déroulement des faits, et pas seulement sur leur issue favorable. Cette distinction permet aussi de rédiger un signalement précis. Les recommandations de l’OMS clarifient les définitions et les principes d’apprentissage à partir des signalements, mais ne démontrent pas l’efficacité d’une méthode particulière pour conduire ces échanges.

Pourquoi l’absence de dommage ne clôt pas l’analyse

Le fait que le patient n’ait subi aucun dommage ne signifie pas nécessairement que les conditions de travail étaient sûres. Il faut d’abord reconstituer la séquence réelle : que s’est-il passé, jusqu’où le danger a-t-il progressé et qu’est-ce qui l’a arrêté ? Ce n’est qu’ensuite, séparément, qu’on peut envisager ce qui aurait pu se produire si la séquence s’était poursuivie. Cette conséquence possible ne doit pas remplacer la description des faits. Le signalement sert de point de départ pour comprendre le mécanisme du risque et vérifier si une situation semblable serait aussi interceptée lors d’une autre garde. Le nombre de formulaires remplis ne mesure à lui seul ni la sécurité des soins ni la fréquence de tous les événements. Il est donc plus important de comprendre les conditions dans lesquelles l’événement s’est produit que de s’en tenir à son issue.

Qu’est-ce qui a arrêté l’événement ?

Une fois le déroulement reconstitué, il faut identifier le mécanisme qui a interrompu la progression du danger vers le patient. Une barrière prévue, telle qu’une liste de contrôle, a-t-elle fonctionné, ou une personne a-t-elle repéré le problème ? Ou bien un retard fortuit a-t-il joué un rôle ? Ces réponses ne se valent pas, car elles renvoient à des barrières dont la fiabilité varie. Il est utile de demander de quelles informations disposait la personne qui a repéré le problème et ce qui lui a permis de réagir. Il faut ensuite consigner la barrière, les conditions qui lui ont permis de fonctionner et la manière de la vérifier lors de la garde suivante. La question n’est pas seulement de savoir ce qui a évité le problème cette fois-ci, mais aussi si le même mécanisme fonctionnerait avec une autre composition d’équipe et un autre rythme de travail.

Comment échanger avec les personnes concernées

Pour échanger avec les personnes concernées, mieux vaut commencer par leur point de vue, sans proposer d’emblée une cause. Demander de quelles informations une personne disposait à ce moment-là aide à ne pas juger ses décisions à partir de ce qu’on n’a appris que plus tard. Il importe de reconnaître aussi bien le signalement de la situation que la détection du danger, sans renoncer à examiner les erreurs de façon factuelle. Si quelqu’un exprime une inquiétude, elle doit parvenir à une personne en mesure d’agir. Une revue systématique des publications sur la prise de parole dans les soins de santé aide à clarifier cette notion ; elle ne démontre pas l’efficacité d’une méthode d’échange particulière. La réunion vise donc à recueillir les informations nécessaires pour agir, et non à désigner rapidement un coupable.

Comment choisir une mesure à mettre en œuvre

La conclusion de l’analyse doit porter sur le moment où l’équipe a perdu ou repris le contrôle de la situation. Si un produit inadapté a été intercepté juste avant son utilisation, il faut se demander s’il serait possible de faciliter son identification plus tôt. Se contenter de dire « soyez plus attentifs » ne définit aucune barrière vérifiable. Mieux vaut choisir un seul changement dans le processus, applicable lors de tâches similaires, et désigner la personne chargée de le mettre en place. L’équipe doit aussi savoir quoi observer lors d’une prochaine garde comparable : l’étape convenue a-t-elle bien lieu et aide-t-elle à repérer le danger ? Formulée ainsi, la conclusion fait passer de l’échange sur l’événement à une vérification concrète du changement dans le travail.

Faire un retour à l’équipe

Après avoir examiné l’événement, il importe de revenir vers l’équipe pour lui dire ce que l’organisation a appris et ce qu’elle va changer en pratique. Demander simplement de signaler d’autres situations ne remplace pas une réponse au signalement. Les personnes concernées doivent savoir ce qu’il est advenu de l’analyse, quelle limite a été mise au jour et quelle barrière a fonctionné et doit être maintenue. Le récit peut être anonymisé sans supprimer les détails nécessaires à la compréhension du mécanisme : l’ordre des actions, les informations disponibles et l’endroit où le danger a été arrêté. Il n’est pas nécessaire de désigner publiquement un responsable. Ce retour permet à l’équipe de distinguer un changement issu de l’analyse d’un simple appel à la prudence et de voir l’intérêt de cet examen collectif.

Comment évaluer les résultats de cet apprentissage

Le résultat de cet apprentissage se vérifie de préférence là où la barrière est censée fonctionner. On peut comparer son fonctionnement avant et après le changement, dans des conditions similaires, et voir si un danger semblable est détecté plus rapidement. Il est également utile de demander aux personnes absentes de l’échange si elles comprennent la nouvelle règle et savent comment réagir. Ainsi, l’évaluation ne repose pas uniquement sur les souvenirs des participants à une seule réunion. Une baisse du nombre de signalements ne prouve pas, à elle seule, une amélioration de la sécurité : ce nombre ne reflète ni l’ensemble des événements ni le fonctionnement d’une barrière donnée. Si l’étape s’avère peu claire ou difficile à réaliser lors de la garde suivante, l’équipe peut la réexaminer au lieu de considérer le sujet comme clos.

L’absence de dommage ne clôt pas l’analyse. L’équipe peut déterminer où la progression du danger vers le patient a été interrompue et si la barrière fonctionnera de nouveau.

Empatyzer dans l’échange sur un événement évité de justesse

Avant d’examiner une erreur détectée avant l’administration d’un médicament, le responsable peut demander à Em de l’aider à formuler des questions neutres pour l’équipe. En mode équipe, il peut préparer un bref échange sur l’ordre des actions, les informations dont disposaient les participants, la barrière qui a arrêté l’événement et la prochaine étape. Ces questions peuvent aider à distinguer ce que l’on sait du déroulement des faits des suppositions sur un dommage possible. La vue « Vous et l’équipe » peut aider à trouver comment inviter à s’exprimer des personnes de différentes professions ; la comparaison avec une personne choisie peut aider à préparer un entretien individuel. La vue consacrée à cette personne peut aussi suggérer au responsable comment poser une question délicate sans insinuer une faute. Après la réunion, les microleçons peuvent aider à prendre l’habitude de reconnaître ce qui fonctionne déjà, par exemple une barrière efficace. Empatyzer aide à préparer l’échange ; l’établissement des faits, le choix d’un changement et sa vérification lors de la garde suivante restent du ressort de l’équipe.