La cadre de santé à l’hôpital, entre la direction et l’équipe de garde

Une décision prend tout son sens pendant la garde

Une décision de la direction prend tout son sens lorsqu’il faut l’appliquer pendant une garde précise. La cadre de santé traduit donc un changement général en tâches attribuées à chacun et fixe le moment où elles doivent être accomplies. Avant de transmettre une consigne, il est utile de demander au personnel ce qu’il doit savoir pour l’appliquer : l’ordre des tâches change-t-il, la façon de transmettre les informations, ou la responsabilité d’une étape du travail ? Expliquer une décision ne donne toutefois pas le pouvoir de la modifier. Si, avec les effectifs disponibles, l’équipe ne peut pas accomplir une tâche dans le délai prévu, la cadre doit pouvoir le dire clairement à la direction. Cette information décrit une condition nécessaire à l’exécution de la décision, et non une opposition à son objectif.

Le mandat de la cadre de santé

Pour pouvoir organiser la garde, la cadre de santé doit connaître les limites de son mandat. Il est utile de préciser avec la direction quelles difficultés elle peut résoudre seule, quels changements nécessitent un accord et dans quels cas une remontée urgente s’impose. Pouvoir signaler un problème ne suffit pas : lorsqu’un sujet est transmis à la direction, il faut désigner une personne chargée de répondre et fixer un délai. Sans cela, la cadre se retrouve entre les attentes du personnel et une décision sur laquelle elle n’a pas prise. Elle ne devrait pas promettre qu’une tâche sera accomplie si sa réussite dépend de ressources qu’elle ne peut pas garantir. Des règles claires lui permettent de dire à l’équipe ce qu’elle peut trancher aujourd’hui et ce qui doit attendre.

Comment donner la parole à l’équipe

Inviter l’équipe à s’exprimer ne se résume pas à demander si quelqu’un a des remarques. Il faut aussi donner aux nouveaux arrivants et aux personnes travaillant sur d’autres postes l’occasion de parler des obstacles rencontrés. Dans une enquête menée auprès de 23 unités de soins intensifs néonatals, les comportements inclusifs des responsables étaient associés à une plus grande sécurité psychologique ; lorsque le responsable se montrait plus inclusif, les différences de statut professionnel pesaient moins. Il s’agit d’une association observée, non d’une preuve qu’un simple changement dans la conduite des briefings améliore les résultats pour les patients. La cadre peut néanmoins demander, à chaque briefing, qu’on lui signale un obstacle concret rencontré pendant la garde. Elle devrait aussi noter qui apportera une réponse, pour que cette invitation à prendre la parole ne reste pas un geste sans suite.

Transmettre une décision difficile à accepter

Lorsqu’une décision est impopulaire, il est difficile de l’expliquer sans donner l’impression de la justifier. La cadre de santé peut présenter fidèlement l’objectif du changement tel qu’elle le connaît, sa portée et ses limites, sans prêter à la direction des motivations qu’elle ignore. Il est utile de distinguer clairement ce qui a déjà été décidé et ce que l’équipe doit faire maintenant des questions qui peuvent encore être posées. Si elle n’a pas de réponse concernant le temps ou les effectifs, mieux vaut le dire que deviner. Les remarques du personnel doivent être recueillies et transmises à la direction sous forme de questions sur les conditions d’application de la décision. Ainsi, la discussion pendant la garde ne devient pas une promesse de revenir sur le changement, sans pour autant empêcher de le réexaminer.

Accueillir les émotions de l’équipe

Lorsque l’équipe réagit avec tension, la cadre n’a pas besoin d’exiger qu’elle reconnaisse le bien-fondé de la décision pour pouvoir discuter de sa mise en œuvre. Il vaut d’abord la peine d’écouter les conséquences que les membres du personnel anticipent pour les patients et pour leur propre travail. Les interroger sur une conséquence précise aide à distinguer le problème le plus urgent d’un mécontentement général et à décider ce qui nécessite une réaction dès cette garde. Reconnaître une difficulté ne revient pas à promettre que la décision sera annulée. Cela ne signifie pas non plus que la cadre endosse seule toute la responsabilité des conditions d’organisation. Elle peut dire ce qu’elle fera dans les limites de son mandat et ce qu’elle transmettra à la direction parce qu’une décision de celle-ci est indispensable.

L’information doit revenir à l’équipe

Le signalement d’un membre du personnel ne devrait pas s’arrêter lorsque la cadre le transmet à la direction. Une étude transversale sur les visites de la direction dans les services a montré qu’un retour d’information après ces visites était associé à une meilleure évaluation de la culture de sécurité ; elle ne permettait toutefois pas d’établir le sens de cette relation. Au quotidien, il est donc utile de convenir de la personne qui recevra le signalement au sein de la direction et de la date à laquelle une réponse sera communiquée à l’équipe. Cette réponse peut être une décision, une explication ou une information sur l’état d’avancement du dossier. Si la décision tarde, il faut fixer une nouvelle échéance et désigner une personne responsable. Une courte fiche destinée à la direction peut aider : décision, condition de son application pendant la garde, personne responsable et signal nécessitant une nouvelle discussion.

Comment la direction peut soutenir ce rôle

La direction soutient le plus efficacement la cadre de santé lorsqu’elle l’associe aux échanges avant d’annoncer un changement à l’équipe. Elle lui donne alors accès aux informations, précise les limites de sa marge de décision et désigne un interlocuteur joignable pendant la garde. Elle devrait aussi indiquer ce qu’elle a fait des remarques transmises par le personnel et vérifier que ce rôle d’intermédiaire dans les discussions difficiles ne surcharge pas la cadre. Face à un message particulièrement difficile à transmettre, celle-ci peut avoir besoin de soutien. Il ne faut pas réduire cette mission à une formation à la communication : une revue de 14 interventions portant sur la sécurité psychologique et la prise de parole a constaté des résultats contrastés, souvent fondés sur les déclarations des participants. Savoir dialoguer est important, mais ne remplace ni le mandat, ni les informations, ni les ressources nécessaires pendant la garde.

La cadre de santé a besoin d’un mandat clair : elle doit savoir ce qu’elle peut modifier elle-même et quelles contraintes de la garde elle doit signaler à la direction. Il est tout aussi important de donner suite aux remontées de l’équipe.

Empatyzer dans la collaboration de la cadre de santé avec la direction et l’équipe

La cadre de santé reçoit la consigne de modifier les transmissions entre équipes, et les infirmières demandent quand elles trouveront le temps de le faire et si les effectifs seront suffisants. Avant d’annoncer les modalités, elle peut préparer avec Em des questions pour le directeur : quelle est la portée exacte du changement, à partir de quand doit-il s’appliquer et que faire si une garde ne permet pas de le mettre en œuvre comme prévu ? Avec l’aide d’Em, elle prépare ensuite un message pour l’équipe qui distingue les règles établies des questions encore en attente de réponse. La fonction « À propos de moi » l’aide à examiner sa propre réaction face à la tension entre les attentes de son supérieur et les remarques du personnel. La comparaison avec son supérieur l’aide à préparer une discussion sur les limites de ses responsabilités, tandis qu’Em, en mode groupe, suggère une forme de briefing adaptée à l’équipe de cette garde. La cadre prépare ainsi deux échanges distincts : une explication destinée à l’équipe et un retour concret à la direction sur la faisabilité du changement. Elle a néanmoins toujours besoin qu’une personne prenne les décisions concernant le temps, les effectifs et la suite à donner.