Pourquoi le directeur d’un hôpital est-il le dernier informé d’un problème ?

Ce qui se perd entre l’événement et le rapport

Un problème signalé pendant une garde peut être présenté d’une façon au responsable du service et d’une autre dans le rapport destiné à la direction. Toute synthèse n’est pas une erreur : un rapport doit organiser l’information. Il vaut toutefois la peine de comparer ces trois versions pour vérifier si, avec les détails, l’incertitude, l’évaluation du risque ou le fait qu’aucune décision n’a encore été prise ont disparu. Chaque version doit préserver ce dont a besoin la personne appelée à agir. La date de l’événement, sa gravité et son contexte comptent aussi. L’expression « coopération difficile » n’éclaire guère le directeur si elle ne précise pas si, de ce fait, quelqu’un a retardé la transmission d’un résultat d’examen. Comparer les récits aide à situer le moment où l’information a perdu son sens.

Le statut influe sur la liberté de parler

Tous les membres du personnel ne se sentent pas aussi libres d’exprimer leurs préoccupations en présence de personnes haut placées. Dans une enquête menée dans 23 services de soins intensifs néonatals, le statut professionnel était associé à la sécurité psychologique, tandis que les comportements inclusifs des responsables atténuaient l’effet des différences de statut. Il est donc utile de demander séparément aux médecins, aux infirmiers et au personnel administratif s’ils peuvent formuler des réserves. Le silence en réunion ne prouve pas que personne ne voit de problème : un salarié peut craindre les conséquences d’une prise de parole. Cette étude portait sur des associations observationnelles ; elle ne permet donc pas de promettre qu’un changement dans la conduite des échanges améliorera les résultats pour les patients. Elle aide en revanche à comprendre pourquoi une simple invitation à poser des questions peut ne pas suffire.

L’information doit parvenir à une personne capable d’agir

Une information n’atteint pas son destinataire simplement parce que le personnel en a discuté entre collègues. Une revue systématique de 294 publications sur la prise de parole dans le secteur de la santé indique qu’une composante essentielle de sa définition est la transmission d’une préoccupation identifiée à une personne capable d’y répondre. Il s’agit d’une clarification du concept, non d’une preuve de l’efficacité d’un circuit de signalement particulier. À l’hôpital, il convient donc de déterminer qui prend le relais lorsque le supérieur direct n’a pas le pouvoir de décider. Il faut aussi distinguer les alertes qui doivent parvenir immédiatement à un décideur de celles qui peuvent suivre la voie habituelle. Dans les deux cas, un accusé de réception permet de vérifier que la préoccupation ne s’est pas arrêtée à une conversation dans le service.

La première réponse du directeur

Lorsqu’une information difficile parvient au directeur, sa première réponse peut faciliter la reconstitution des faits ou pousser la personne qui a fait le signalement à se défendre. Mieux vaut d’abord la remercier et établir calmement ce qui s’est passé et quand. Mettre publiquement un salarié en cause avant d’avoir compris la situation n’aide pas à l’éclaircir ; juger ses intentions peut aussi décourager d’autres signalements. Le directeur peut ensuite préciser ce qui sera vérifié, qui s’en chargera et quand une réponse sera donnée. Cette réaction ne signifie ni que le récit est complet ni que la solution proposée est la bonne. Elle permet toutefois à la personne de savoir ce qu’il adviendra de l’information transmise, au lieu de la laisser avec une nouvelle question sans réponse.

Un contact en dehors de la voie habituelle de signalement

La voie habituelle de signalement peut être insuffisante, notamment lorsque la préoccupation concerne le supérieur direct ou qu’il existe un conflit d’intérêts. Il faut alors pouvoir contacter quelqu’un en dehors de ce circuit, en précisant clairement le destinataire, les modalités de réponse et les limites de la confidentialité. Il ne s’agit pas de contourner systématiquement tous les responsables, mais de prévoir une voie pour les situations difficiles à signaler sans risque par la procédure ordinaire. Dans une étude transversale portant sur 16 797 réponses recueillies dans 829 milieux de travail, un retour d’information après les visites des responsables était associé à une meilleure appréciation de la culture de sécurité et de l’engagement. Le sens de cette association reste toutefois inconnu. C’est une raison de revenir vers le personnel après l’avoir écouté, non une promesse que les visites amélioreront à elles seules la culture de l’hôpital.

Des questions qui révèlent un problème concret

Demander de manière générale s’il y a des problèmes dans un service peut susciter une réponse rassurante, mais renseigne peu sur la circulation de l’information. Mieux vaut demander de raconter la dernière situation où il a fallu contourner, non sans risque, la façon habituelle de faire. Qui a remarqué la difficulté, de quelle information disposait l’équipe de garde, à qui l’a-t-elle transmise et qu’a fait le destinataire ? Avec le responsable du service, il est aussi utile de revenir sur un signalement antérieur et sur le moment où l’information s’est bloquée ou a changé de sens. Les questions portant sur un événement précis permettent de distinguer l’absence de problèmes de l’absence de conditions propices pour les exposer sereinement. Plutôt que de juger globalement l’ouverture de l’équipe, le directeur peut ainsi repérer le point précis où une réponse ou une décision était nécessaire.

Comment vérifier si les informations circulent plus vite

Pour savoir si les informations importantes parviennent plus rapidement à destination, on peut mesurer le temps écoulé entre la détection d’un problème et le moment où la personne chargée d’agir en a été informée. Mais transmettre l’information ne suffit pas à clore le dossier. Il faut vérifier si sa réception a été confirmée, si la personne qui l’a signalée a eu connaissance de la décision et de ses motifs, et si le même problème s’est reproduit. Ces questions renseignent à la fois sur la rapidité de circulation de l’information et sur le retour fait au personnel. Une hausse du nombre de signalements ne signifie pas nécessairement que la situation dans les services se dégrade ; sans examiner les conditions dans lesquelles les problèmes sont signalés, on ne peut pas trancher. Il faut donc s’appuyer sur les événements concrets et les réponses qui leur ont été apportées, et non sur le seul nombre de signalements reçus.

Un rapport destiné à la direction peut résumer correctement une situation sans contenir l’information nécessaire à une décision. Il est utile de retracer le parcours d’un signalement précis, la réaction des responsables et la réponse apportée au personnel.

Empatyzer pour mieux entendre le personnel hospitalier

Le directeur constate qu’il n’apprend l’existence de difficultés récurrentes dans un service qu’à l’occasion d’une nouvelle plainte. Il peut décrire le dernier cas à Em et lui demander de préparer des questions pour les responsables : qui connaissait déjà le problème, à qui l’a-t-on transmis et où l’information s’est-elle bloquée ? La vue « À propos de moi » l’aidera à examiner sa propre réaction face à la critique avant la réunion. La comparaison avec l’équipe peut, elle, faire apparaître des différences dans la perception de l’urgence des messages ; Em, avec le contexte du groupe, l’aidera à préparer des questions sur les obstacles au signalement des sujets importants. Si un signalement difficile est imminent, le directeur peut préparer avec Em une première réponse qui encourage l’exposé des faits sans pousser son interlocuteur à se défendre. Les microleçons peuvent aider à s’exercer à accuser réception des signalements et à assurer un retour d’information. Ces outils aident à préparer les échanges et les réactions, mais ne remplacent pas la définition de la personne qui prend la décision ni du moment où le personnel recevra une réponse.