L’infirmière parle, le médecin ne l’entend pas : comment les responsables d’équipes hospitalières peuvent préserver les informations importantes

S’exprimer et être entendu

Pendant la visite, une infirmière signale au médecin que l’état d’un patient a changé depuis la dernière évaluation. Le médecin passe au sujet suivant et elle ignore si sa remarque a modifié le plan de soins. Ce n’est pas la même chose qu’un désaccord assumé après une évaluation clinique : ici, il manque une réponse permettant de connaître la décision. Une revue de 294 publications a montré que les études définissent et mesurent de diverses façons le fait de signaler une préoccupation ; la définition proposée inclut sa transmission à une personne capable d’y donner suite. Cette revue clarifie la notion, sans démontrer l’efficacité d’une manière de conduire l’échange. Après un signalement, il convient donc de vérifier que le médecin a reçu l’information, en a compris la portée clinique et y a répondu, plutôt que de considérer que la seule prise de parole clôt le sujet.

Le rôle du statut

Une infirmière qui perçoit un risque doit pouvoir interrompre la discussion, même lorsqu’un médecin plus expérimenté est présent. L’ancienneté et le statut ne justifient pas d’écarter une information concernant le patient. Dans une enquête menée auprès de 23 unités de soins intensifs néonatals, un statut professionnel moins élevé était associé à une plus grande difficulté à prendre la parole, tandis qu’une attitude inclusive du responsable était associée à une plus grande sécurité psychologique. Il s’agit d’associations observées dans un contexte précis, et non d’une preuve qu’un changement de comportement améliore à lui seul les résultats des soins. La différence de statut peut aussi jouer après la première question : faute de réponse, l’infirmière peut ne pas renouveler son signalement. Le responsable devrait donc s’intéresser à la possibilité de signaler une préoccupation, mais aussi à la réaction qui s’ensuit.

Formuler un message bref

Lorsque l’état d’un patient suscite une inquiétude, un message bref peut commencer par préciser ce qui a changé et pourquoi ce changement importe. L’infirmière peut ensuite exprimer son doute et demander au médecin quelle évaluation ou décision est nécessaire. Cette structure permet d’aller droit au sujet, sans long préambule sur le droit de chacun à prendre la parole. L’équipe devrait définir ensemble quels signaux exigent une réponse immédiate, afin qu’une information urgente n’attende pas le cours habituel de la visite. Il faut aussi prévoir une autre voie d’escalade si le destinataire désigné est indisponible ou ne répond pas. Ces propositions visent à organiser l’échange et doivent être adaptées aux pratiques locales ; un message concis ne remplace pas l’évaluation clinique.

La réponse du médecin

Avant de considérer l’échange comme terminé, la réponse du médecin devrait montrer que l’information lui est parvenue. Il peut reformuler le changement signalé, indiquer ce qu’il va vérifier, puis expliquer sa décision. Si la situation reste incertaine, il importe aussi de préciser quand l’état du patient et l’effet du plan retenu seront réévalués. Dire simplement qu’il est déjà au courant ne permet pas à l’infirmière de savoir si sa préoccupation a été comprise ni ce qu’elle doit surveiller ensuite. Il convient également de distinguer l’évaluation du signalement de celle de la personne : une inquiétude qui se révèle infondée après vérification ne devrait pas entraîner de sanction sociale. Sinon, un signal important risque de ne pas être renouvelé la fois suivante.

Les accords de façade

Un accord de façade survient lorsque les participants à la visite acquiescent, mais ne comprennent pas de la même façon la suite du plan. Si le désaccord concerne les soins d’un patient précis, il est utile de reprendre ensemble les décisions à son chevet et de confirmer qui accomplira chaque tâche. Le médecin peut demander à l’infirmière ce qu’elle fera si l’état du patient change ; elle peut, de son côté, vérifier qu’elle a reçu une réponse à sa question initiale. Cet échange révèle aussi si le plan est réalisable pendant la garde en cours. La confirmation d’une tâche ne clôt la circulation de l’information que lorsque les deux parties comprennent la décision et la conduite à tenir ensuite. Il ne s’agit pas d’imposer un accord, mais de repérer une divergence avant qu’elle ne reste cachée derrière un bref acquiescement.

Ce que les responsables peuvent changer

Pendant la réunion d’équipe, le responsable peut observer à qui les questions sont adressées, quelles remarques sont prises en compte et si quelqu’un doit répéter un signalement urgent sans obtenir de réponse. Il peut aussi reconnaître avoir négligé une information et montrer comment il revoit sa décision après l’avoir vérifiée. Dans l’enquête menée auprès de 23 unités de soins intensifs néonatals, les comportements inclusifs des responsables atténuaient l’effet des différences de statut sur la sécurité psychologique. Cette enquête ne permet toutefois pas de promettre une amélioration des résultats pour les patients. Une mesure pratique consiste à convenir de la façon de renouveler un signalement urgent et du moment où le transmettre à un autre interlocuteur si le premier reste sans réponse. Cette règle doit être mise à l’épreuve dans les conditions propres à l’équipe, plutôt que supposée efficace partout de la même manière.

Comment évaluer les progrès

Pour évaluer un changement, compter les remarques formulées ne suffit pas. Il faut s’intéresser aux situations concrètes dans lesquelles une infirmière a signalé une préoccupation sans obtenir de réaction, et vérifier si elle a reçu un retour après la décision prise ultérieurement. On peut confronter le récit de la transmission au dossier et à la réponse du médecin : le signalement est-il parvenu, quel plan a été arrêté et a-t-il été communiqué ? Cette démarche permet de distinguer le silence du destinataire d’une décision clinique prise après avoir entendu la préoccupation. Une hausse du nombre de signalements visibles peut indiquer que les problèmes sont plus souvent mis au jour, et non que les préjudices sont plus ou moins nombreux. L’amélioration de la circulation de l’information et une éventuelle réduction des préjudices doivent donc être évaluées séparément.

Une infirmière peut signaler un changement dans l’état d’un patient sans obtenir de réponse. Il faut examiner tout le parcours de l’information, du signalement à la décision, puis au retour d’information.

Empatyzer pour transmettre les préoccupations de l’infirmière au médecin

Lorsqu’une infirmière remarque un changement dans l’état d’un patient susceptible de modifier le plan de soins, elle peut s’entraîner avec Em à formuler un signalement concis : le fait observé, sa préoccupation et une question appelant une réponse du médecin. La vue « Vous et une personne précise » l’aide à adapter sa manière de prendre contact aux différences de style de communication ; le mode consacré à cette personne peut l’aider à réfléchir au moment de la solliciter. Em peut aussi l’aider à préparer une seconde intervention, plus explicite, si la première reste sans réponse. De son côté, le médecin peut s’exercer à confirmer ce qu’il a entendu et à communiquer clairement sa décision ; les microleçons peuvent aider à ancrer cette habitude. Une conversation avec Em en mode équipe peut servir à préparer une règle pour boucler la transmission de l’information, afin que chacun sache, après un signalement, qui répond et quelle est la suite. Ce sont des pistes pour s’exercer à communiquer, non une méthode dont l’effet sur les résultats cliniques a été démontré ; leur utilisation doit être adaptée au fonctionnement local de l’équipe.