Revue de morbi-mortalité à l’hôpital : comment l’animateur peut-il aider l’équipe à apprendre ?

Objectif de la réunion et périmètre du cas

La revue de morbi-mortalité permet à l’équipe d’analyser un cas et de chercher comment améliorer les soins. Avant de préparer la présentation, il est utile de définir la question à laquelle la réunion doit répondre. S’agit-il de comprendre une décision prise à un moment précis, de repérer un obstacle dans l’organisation du travail ou de prévoir un changement de pratique ? Ce périmètre aide à distinguer la démarche d’apprentissage des situations de manquement qui exigent un examen distinct. Une revue de sept études portant sur des réunions pluriprofessionnelles en soins périopératoires souligne l’importance de la préparation du cas, de l’animation, de la présentation et des actions engagées après la réunion. Les études étaient toutefois hétérogènes : aucune méta-analyse n’a été réalisée et aucune preuve solide d’une amélioration des résultats pour les patients n’a été établie. Il ne faut donc pas attribuer à la seule tenue d’une réunion un effet qui n’a pas été démontré.

Quelles informations étaient disponibles à ce moment-là ?

Mieux vaut présenter le cas dans l’ordre des événements plutôt qu’en partant de l’issue, déjà connue de tous. Pour chaque décision importante, l’animateur peut demander quels signes avaient alors été repérés, quelles informations étaient disponibles et quelles contraintes pesaient sur l’action de l’équipe. Il est utile de présenter les éléments du dossier dans l’ordre où ils ont pu parvenir aux personnes qui prenaient les décisions. Un résultat d’examen reçu plus tard ne doit pas modifier la représentation de ce qui était connu auparavant. Si le dossier comporte une lacune ou si les participants gardent des souvenirs différents du déroulement, il faut le signaler clairement plutôt que de construire, à partir de fragments, un récit faussement certain. Cette chronologie permet de discuter des décisions sans les juger uniquement à l’aune de leurs conséquences.

Les points de vue des différents métiers

Le médecin qui présente le cas ne connaît pas forcément toutes les étapes du travail des autres professionnels. Il est donc utile d’inviter à la discussion les métiers qui ont observé l’événement depuis différents lieux de prise en charge ; la revue disponible portait précisément sur des réunions périopératoires pluriprofessionnelles. Leur présence ne garantit toutefois pas un récit complet. L’animateur peut prévoir à l’avance l’ordre des prises de parole, afin que le statut professionnel ne détermine pas qui sera entendu. Une infirmière et un médecin ont pu remarquer des signes différents de dégradation de l’état du patient. Il est utile de demander à chacun ce qu’il a observé, quand il a transmis l’information et à qui. C’est une proposition pour conduire l’échange, non un protocole dont les études auraient démontré qu’il améliore les résultats des soins. Elle aide néanmoins à recueillir les points de vue nécessaires pour comprendre le déroulement du cas.

Les questions de l’animateur

L’animateur peut orienter la discussion vers les raisons des choix effectués : quels éléments appuyaient une décision, quelles autres options étaient possibles et dans quelles conditions la tâche était accomplie. Au lieu de demander « Pourquoi n’avez-vous rien remarqué ? », mieux vaut demander « Qu’était-il possible de voir à ce moment-là, et quelle information aurait changé la décision ? ». Cette question n’exclut pas la critique. Elle permet toutefois de nommer un comportement précis et sa conséquence, plutôt que d’attribuer publiquement un trait de caractère ou une intention à quelqu’un. Si une moquerie ou une attaque personnelle survient, l’animateur doit interrompre cette forme d’intervention et revenir aux faits. Une évaluation rigoureuse de la décision reste possible ; elle n’exige pas d’humilier un participant. La discussion conserve ainsi son objectif pédagogique, même lorsque les constats sont difficiles.

Ce que dit la recherche sur le format des réunions

Rien ne permet de considérer qu’un format unique de réunion exerce un effet démontré et constant sur les résultats pour les patients. La revue de sept études sur des réunions périopératoires pluriprofessionnelles décrivait des modes d’organisation, des indicateurs et des niveaux de qualité méthodologique différents ; aucune méta-analyse n’a donc été réalisée. Elle a souligné l’importance de la préparation du cas, de l’animation, de la présentation et des actions entreprises après la réunion, sans confirmer d’amélioration certaine des résultats des soins. Pour évaluer sa propre réunion, il est donc utile de regarder au-delà du taux de participation : les points de vue nécessaires ont-ils été recueillis et les conclusions découlent-elles du déroulement des événements ? Adopter un autre ton dans les échanges peut être un choix d’animation raisonnable, mais cela ne permet pas, à soi seul, de promettre une baisse de la mortalité.

Tenir compte de ce que vivent les participants

Revenir sur un événement peut être éprouvant pour les personnes qui y ont participé. Une revue des études sur le soutien apporté aux professionnels après un incident fait ressortir des besoins pratiques, de soutien entre collègues et d’accompagnement professionnel. Avant la réunion, il est donc utile d’indiquer au participant comment se déroulera l’échange et où il peut obtenir un soutien individuel. Participer à l’analyse ne devrait pas supposer de raconter publiquement ses émotions. Une personne impliquée dans une erreur récente peut avoir besoin d’un entretien distinct, tandis que l’équipe doit continuer à comprendre le déroulement des soins. Les données permettant d’évaluer l’efficacité du soutien sont limitées : la revue portait sur 99 études, mais seules 11 examinaient l’efficacité des interventions. Les résultats des programmes de soutien entre collègues étaient mitigés, et les études contrôlées et randomisées étaient peu nombreuses.

Passer du constat au changement

Les recommandations de l’OMS soulignent que la valeur du signalement des événements dépend d’un apprentissage et d’actions réels, et non de la seule collecte de comptes rendus. De même, une réunion ne devrait pas s’achever sur la formule générale « il faut améliorer la communication ». L’animateur peut consigner une conclusion à vérifier, désigner la personne chargée de la suite, fixer une échéance et préciser comment évaluer si l’amélioration a été mise en œuvre. Il est également utile de convenir du moment où l’équipe reviendra sur le résultat. Un bref point sur l’avancement des décisions précédentes au début de la réunion suivante reliera l’analyse du cas au travail à venir. Il s’agit d’une proposition pratique pour organiser la réunion, et non d’une preuve de l’efficacité d’un protocole particulier. Elle permet néanmoins de vérifier si la conclusion commune a débouché sur l’action prévue.

Une bonne analyse de cas ne commence pas par juger une personne. Elle commence par demander ce que l’équipe savait au moment de décider et se termine par une décision sur laquelle on pourra revenir.

Empatyzer pour préparer une revue de morbi-mortalité

L’animateur d’une revue de morbi-mortalité à l’hôpital peut utiliser Empatyzer dès la préparation. En échangeant avec Em, il peut s’entraîner à poser les questions dans l’ordre chronologique : que savait-on lors de la première décision, qu’a-t-on appris ensuite et où subsistent des lacunes ? Il peut aussi préparer sa réponse à une intervention qui juge une personne, afin d’arrêter l’attaque et de revenir à un comportement précis sans étouffer la discussion de fond. La vue de l’équipe et l’échange avec Em dans le contexte du groupe l’aident à réfléchir à l’ordre de parole des différents métiers et à tenir compte de leurs différentes manières de s’exprimer. Dans la vue « À propos de moi », il peut repérer sa tendance à conclure trop vite la discussion ou sa manière de réagir au conflit. Les microleçons peuvent l’aider à formuler des questions sur les conditions de travail et le déroulement des faits. Enfin, il peut préparer avec Em une phrase de clôture qui précise une conclusion, la personne responsable, l’échéance et la manière de revenir sur les décisions prises. Ce sont des moyens de préparer l’animateur, non un effet de l’outil sur les résultats pour les patients confirmé par la recherche.