Pour les animateurs d’équipes hospitalières : analyser une erreur médicale sans humilier

Deux types d’échanges distincts après un événement

Après un événement difficile à l’hôpital, on peut facilement appeler « débriefing » deux échanges très différents. Le premier vise à reconstituer le déroulement du travail, à repérer les barrières de sécurité et à déterminer ce qu’il faut vérifier. Le second consiste à faire revivre une seule fois des expériences traumatisantes dans le but de prévenir le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Une revue Cochrane n’a pas montré de bénéfice pour ce type de séance psychologique unique et n’en recommande pas l’usage systématique à cette fin. Cela ne signifie pas qu’un bref point opérationnel soit nocif : il répond à un autre objectif. Pendant la garde, il faut d’abord assurer la continuité des soins et transmettre les informations indispensables. Mieux vaut dissocier l’analyse détaillée des causes de cet échange urgent, pour éviter de porter des jugements avant que l’équipe ait recueilli les données.

L’objectif et le choix des participants

Avant de réunir l’équipe, l’animateur doit préciser l’objectif de la rencontre. S’agit-il de sécuriser la suite de la garde, de reconstituer la séquence des événements ou de déterminer les points à analyser plus tard ? La réponse guidera le choix des participants et le résultat attendu de l’échange. Il est utile de convier les personnes qui détiennent des informations sur les étapes importantes de la prise en charge, et pas seulement les plus haut placées. Il faut aussi distinguer les faits déjà confirmés des questions encore ouvertes. Ainsi préparée, la réunion n’est pas un interrogatoire public d’une personne. Des accusations non étayées lancées devant le groupe ne remplacent pas une procédure formelle ; elles risquent au contraire de brouiller ce que l’on sait réellement et ce que l’équipe doit encore établir.

Reconstituer la chronologie sans partir du résultat

Il est préférable de reconstituer la chronologie du point de vue des personnes qui prenaient les décisions, et non à partir de l’issue du traitement, connue depuis. L’animateur peut demander ce qui était visible à ce moment-là, quelles informations étaient parvenues à l’équipe et ce qu’il était encore impossible de savoir. Il importe aussi de signaler les lacunes : un participant peut ne pas se souvenir d’un élément, et une information peut rester à confirmer. Dans le compte rendu, les observations doivent être distinguées des jugements et des interprétations formulées après coup. Ce n’est qu’une fois les décisions successives reconstituées qu’on peut les mettre en regard du résultat. Cet ordre n’exclut pas l’analyse de l’erreur. Il évite toutefois de juger chaque décision antérieure comme si tout le monde avait connu la fin dès le départ.

Protéger les participants

Un échange sûr repose sur des règles que l’animateur applique même lorsque les émotions montent. Il doit interrompre les moqueries, les accusations et la divulgation de données inutiles à l’analyse. Il peut relever un comportement qui demande des explications sans exiger de la personne concernée qu’elle reconnaisse publiquement une faute ou raconte son vécu intime. Il est utile de lui permettre de décrire les conditions dans lesquelles elle a agi. Après un incident, les membres du personnel ont des besoins différents et ne réagissent pas tous de la même manière à l’aide proposée. Une revue de 99 études décrit ces différences, mais seules 11 études évaluaient l’efficacité des interventions ; les résultats des programmes de soutien entre pairs étaient mitigés, et les comparaisons contrôlées ainsi que les études randomisées étaient peu nombreuses. Il ne faut donc pas supposer qu’une seule forme d’échange conviendra à tous.

Le rôle de l’animateur

L’animateur veille à ce que le récit de l’événement ne repose pas uniquement sur les propos des professionnels les plus expérimentés. Il donne la parole aux personnes intervenues aux différentes étapes des soins et vérifie quelles questions restent sans réponse. Lorsque la discussion dérive vers la personnalité de quelqu’un ou des intentions supposées, il la ramène aux décisions, aux informations disponibles à l’époque et aux conditions de travail. Demander « que s’est-il passé ensuite ? » ne revient pas à juger le caractère d’une personne. De même, s’interroger sur les barrières et les autres actions possibles permet d’examiner le déroulement des faits sans trancher ce que quelqu’un aurait prétendument voulu faire. Cette rigueur laisse place à différents récits sans transformer la réunion en procès d’un participant.

Conclure par une action concrète

La réunion ne devrait pas se terminer sur un simple « il faut faire attention ». L’animateur récapitule les premières constatations, signale clairement les points à vérifier et détermine qui s’en chargera. L’équipe doit savoir quand elle recevra un retour sur les résultats de l’analyse ou sur les changements apportés. Il est utile de choisir une mesure concrète, de désigner la personne qui en sera responsable, de fixer une échéance et de prévoir comment vérifier sa mise en œuvre lors d’une prochaine garde comparable. L’échange peut ainsi contribuer à tirer des enseignements des événements, au lieu de rester une réunion isolée. Les recommandations sur le signalement décrivent les principes de cet apprentissage et les limites de l’interprétation des déclarations ; elles ne constituent toutefois pas une preuve expérimentale de l’efficacité d’un système donné.

Ce qu’il ne faut pas promettre

L’animateur ne doit pas présenter cette réunion comme une thérapie ni promettre qu’elle protégera les participants des conséquences psychiques de l’événement. La conclusion de la revue Cochrane porte sur une séance unique de débriefing psychologique après un traumatisme, utilisée pour prévenir le TSPT, et non sur une brève analyse opérationnelle. Il ne faut pas non plus considérer que des souvenirs concordants au sein du groupe prouvent à eux seuls la cause de l’événement : les récits aident à formuler les questions à vérifier ensuite. Aux personnes qui en ont besoin, il est utile de proposer un soutien individuel en dehors de la réunion, sans les forcer à se confier publiquement. Avant de commencer, il faut également préciser les limites de la confidentialité. Si les conclusions de l’analyse doivent être transmises dans le cadre d’une procédure formelle, promettre que tout restera dans la salle serait trompeur.

Après une erreur, un échange peut favoriser l’apprentissage s’il distingue les faits des jugements, évite de mettre publiquement les participants en cause et débouche sur une action vérifiable.

Empatyzer pour analyser une erreur dans le respect de l’équipe

Pour préparer l’analyse d’un événement difficile à l’hôpital, l’animateur peut échanger avec Em sur sa manière de conduire la réunion. Il peut préparer une introduction neutre, s’exercer à poser des questions sur la succession des faits et prévoir comment répondre à une remarque qui humilie un participant. Em peut aussi l’aider à formuler des questions qui ne présupposent pas que l’issue était connue au moment des décisions. En mode équipe, l’animateur peut organiser les rôles des participants et l’ordre des prises de parole afin d’entendre les personnes intervenues aux différentes étapes des soins. La rubrique « À propos de moi » l’aide à repérer sa propre tendance à juger trop vite avant qu’elle n’influence la discussion. Les microleçons peuvent aider à ancrer l’habitude de poser des questions neutres sur le déroulement de l’événement et les conditions de travail. Enfin, avec l’aide d’Em, l’animateur peut préparer la conclusion de la réunion : énoncer une décision, désigner une personne responsable et prévoir comment informer l’équipe de ce qui aura pu être vérifié.