Für Moderierende in Krankenhausteams: Medizinische Fehler besprechen, ohne jemanden zu beschämen

Zwei unterschiedliche Arten der Besprechung nach einem Ereignis

Nach einem schwierigen Ereignis im Krankenhaus werden leicht zwei verschiedene Gespräche als „Besprechung“ bezeichnet. Das eine dient dazu, Arbeitsabläufe zu rekonstruieren, Sicherheitsbarrieren zu erkennen und festzulegen, was geprüft werden muss. Beim anderen werden traumatische Erlebnisse in einer einmaligen Sitzung erneut durchgegangen, um einer PTBS vorzubeugen. Ein Cochrane-Review fand keinen Nutzen einer solchen einzelnen psychologischen Sitzung und empfiehlt ihren routinemäßigen Einsatz zu diesem Zweck nicht. Das bedeutet jedoch nicht, dass eine kurze operative Besprechung schädlich ist: Sie hat eine andere Aufgabe. Während des Dienstes müssen zunächst die laufende Versorgung gesichert und notwendige Informationen weitergegeben werden. Die detaillierte Ursachenanalyse sollte von diesem dringlichen Gespräch getrennt werden, damit keine Bewertungen erfolgen, bevor das Team die Daten zusammengetragen hat.

Ziel und Teilnehmende

Bevor die Moderation das Team einlädt, sollte sie das Ziel des Treffens benennen. Geht es darum, den weiteren Dienst abzusichern, die Abfolge der Ereignisse zu rekonstruieren oder Fragen für eine spätere Analyse festzuhalten? Davon hängen der Kreis der Teilnehmenden und das erwartete Ergebnis des Gesprächs ab. Eingeladen werden sollten Menschen, die über wichtige Phasen der Versorgung Auskunft geben können – nicht nur diejenigen in den höchsten Positionen. Bereits bestätigte Fakten sind von offenen Fragen zu trennen. Eine so vorbereitete Besprechung ist kein öffentliches Verhör einer einzelnen Person. Unbelegte Vorwürfe in der Gruppe ersetzen kein formelles Verfahren; sie können vielmehr erschweren, festzustellen, was tatsächlich bekannt ist und was das Team noch herausfinden muss.

Chronologie ohne Kenntnis des Ausgangs

Die Chronologie sollte aus der Sicht der Menschen aufgebaut werden, die Entscheidungen trafen – nicht aus der Perspektive des inzwischen bekannten Behandlungsergebnisses. Die Moderation kann fragen, was zu einem bestimmten Zeitpunkt erkennbar war, welche Informationen das Team erreichten und was es noch nicht wissen konnte. Ebenso wichtig ist es, Lücken festzuhalten: Jemand erinnert sich möglicherweise nicht an etwas, oder eine Information bleibt unbestätigt. Im Gesprächsprotokoll sollten Beobachtungen von Bewertungen und späteren Deutungen getrennt werden. Erst nachdem die aufeinanderfolgenden Entscheidungen rekonstruiert wurden, lassen sie sich mit dem Ergebnis abgleichen. Diese Reihenfolge entbindet nicht von der Fehleranalyse. Sie hilft aber zu vermeiden, jede frühere Entscheidung so zu beurteilen, als hätten alle den Ausgang von Anfang an gekannt.

Die Beteiligten schützen

Ein geschütztes Gespräch braucht Regeln, die die Moderation auch dann durchsetzt, wenn die Emotionen hochgehen. Sie sollte Spott, Schuldzuweisungen und die Offenlegung von Daten unterbinden, die für die Analyse nicht nötig sind. Sie kann ein Verhalten benennen, das geklärt werden muss, ohne von der betreffenden Person ein öffentliches Schuldeingeständnis oder die Schilderung privater Erlebnisse zu verlangen. Diese Person sollte Gelegenheit erhalten, die Bedingungen zu beschreiben, unter denen sie handelte. Beschäftigte haben nach Vorfällen unterschiedliche Bedürfnisse und nehmen angebotene Hilfe unterschiedlich an. Ein Review von 99 Studien beschreibt diese Unterschiede, doch nur 11 Studien untersuchten die Wirksamkeit von Interventionen; die Ergebnisse von Peer-Support-Programmen waren uneinheitlich, und es gab nur wenige kontrollierte Vergleiche und randomisierte Studien. Deshalb sollte nicht angenommen werden, dass eine Gesprächsform für alle passt.

Was die Moderation leisten muss

Die Moderation achtet darauf, dass das Bild des Ereignisses nicht allein aus den Aussagen ranghöherer Personen entsteht. Sie lässt Menschen aus verschiedenen Phasen der Versorgung zu Wort kommen und prüft, welche Fragen noch offen sind. Wenn das Gespräch auf persönliche Eigenschaften oder vermeintliche Absichten abschweift, lenkt sie es zurück zu Entscheidungen, den damals verfügbaren Informationen und den Arbeitsbedingungen. Die Frage „Was geschah als Nächstes?“ verfolgt ein anderes Ziel als die Beurteilung des Charakters einer Person. Fragen nach Sicherheitsbarrieren und möglichen Handlungsalternativen helfen ebenfalls, den Ablauf zu untersuchen, ohne darüber zu streiten, was jemand angeblich beabsichtigte. Diese Gesprächsdisziplin gibt unterschiedlichen Schilderungen Raum, ohne das Treffen zu einem Tribunal über eine beteiligte Person werden zu lassen.

Ein Abschluss, aus dem Handeln folgt

Die Besprechung sollte nicht mit der bloßen Feststellung enden, man müsse „besser aufpassen“. Die Moderation hält vorläufige Erkenntnisse fest, kennzeichnet ausdrücklich, was noch geprüft werden muss, und klärt, wer dies übernimmt. Das Team sollte wissen, wann es eine Rückmeldung zu den Ergebnissen der Analyse oder zu Änderungen erhält. Hilfreich ist es, einen konkreten Schritt auszuwählen, eine verantwortliche Person und eine Frist zu benennen und festzulegen, wie die Umsetzung beim nächsten vergleichbaren Dienst überprüft wird. So kann das Gespräch Teil des Lernens aus Ereignissen werden, statt ein isoliertes Treffen zu bleiben. Leitlinien zur Meldung von Ereignissen beschreiben Grundsätze dieses Lernens und die Grenzen bei der Interpretation von Meldungen; sie sind jedoch kein experimenteller Beleg für die Wirksamkeit eines bestimmten Systems.

Was nicht versprochen werden darf

Die moderierende Person sollte die Besprechung nicht als Therapie bezeichnen oder versprechen, dass sie die Beteiligten vor psychischen Folgen des Ereignisses schützt. Die Schlussfolgerung des Cochrane-Reviews betrifft ein einmaliges psychologisches Debriefing nach einem Trauma zur Vorbeugung einer PTBS, nicht eine kurze operative Analyse. Auch übereinstimmende Erinnerungen in der Gruppe sind kein vollständiger Beweis für eine Ursache: Die Schilderungen helfen, Fragen für weitere Prüfungen zu formulieren. Wer es braucht, sollte auf die Möglichkeit individueller Unterstützung außerhalb des Treffens hingewiesen werden, ohne zu öffentlichen persönlichen Äußerungen gedrängt zu werden. Vor Beginn des Gesprächs müssen außerdem die Grenzen der Vertraulichkeit erklärt werden. Wenn Ergebnisse der Analyse in ein formelles Verfahren einfließen müssen, wäre das Versprechen irreführend, alles bleibe ausschließlich im Raum.

Eine Besprechung nach einem Fehler kann dem Lernen dienen, wenn sie Fakten von Bewertungen trennt, Beteiligte vor öffentlicher Rechtfertigung schützt und mit einem überprüfbaren Schritt endet.

Empatyzer bei einer respektvollen Fehlerbesprechung im Team

Bei der Vorbereitung einer Besprechung nach einem schwierigen Ereignis im Krankenhaus kann die moderierende Person mit Em über ihre eigene Gesprächsführung sprechen. Sie kann einen neutralen Einstieg formulieren, Fragen zur Abfolge der Ereignisse üben und eine Reaktion auf eine beschämende Äußerung vorbereiten. Em kann auch helfen, Fragen so zu stellen, dass sie nicht unterstellen, der spätere Ausgang sei zum Zeitpunkt der Entscheidung bereits bekannt gewesen. Im Teammodus kann die Moderation die Rollen der Teilnehmenden und die Reihenfolge der Wortmeldungen ordnen, damit Menschen aus verschiedenen Phasen der Versorgung gehört werden. Die Ansicht „Über mich“ hilft ihr, die eigene Neigung zu vorschnellen Bewertungen zu erkennen, bevor diese das Gespräch prägt. Mikrolektionen können neutrale Fragen zum Ablauf und zu den Arbeitsbedingungen festigen. Zum Schluss kann die Moderation mit Em den Abschluss des Treffens vorbereiten: eine Entscheidung, eine verantwortliche Person und einen Weg benennen, dem Team zurückzumelden, was sich überprüfen ließ.