Infirmières à l’hôpital : comment réagir aux comportements préjudiciables d’une cadre ?

Décrire les comportements plutôt que coller une étiquette

Un encadrement exigeant des soins infirmiers n’est pas la même chose que des humiliations répétées, des menaces ou des sanctions arbitraires. Pour faire la distinction, il faut recueillir des exemples de comportements plutôt que qualifier la cadre de « toxique ». Une description utile précise ce qu’elle a dit devant d’autres personnes, la décision qu’elle a prise concernant le planning et si, après cet épisode, l’infirmière pouvait encore poser librement une question. Une méta-analyse de 39 études portant sur 32 909 personnes a mis en évidence des associations entre les comportements de direction préjudiciables, le bien-être, l’engagement et la performance au travail. C’est une raison de prendre les signaux au sérieux, pas de poser un diagnostic sur la personnalité d’une cadre donnée. Mieux vaut donc partir des faits, de leur répétition et de leurs effets sur le fonctionnement du service.

La dépendance envers la responsable

Il est plus difficile de signaler des faits lorsque la personne concernée établit les plannings, évalue le travail et décide des affectations aux procédures. Avant d’indiquer à une infirmière vers qui se tourner, il faut donc déterminer quelles décisions de la cadre la concernent et qui peut examiner la situation sans être soumis à cette dépendance. La plainte ne doit pas être adressée à la cadre elle-même, ni sa réception subordonnée à son accord. Il faut un interlocuteur extérieur à cette relation hiérarchique, capable d’écouter le récit, d’expliquer les étapes suivantes et de convenir des modalités de contact avec la personne qui signale les faits. La simple existence d’une adresse de signalement ne suffit pas si le personnel craint que sa plainte soit transmise directement à la personne qui décide de ses gardes.

Oser parler de la sécurité

À l’hôpital, il est utile de s’intéresser non seulement à l’ambiance, mais aussi à la possibilité, pour les infirmières, de faire part de leurs doutes concernant un patient en présence de leur cadre. Après une réponse sèche à une question, on peut vérifier si elles continuent à lui transmettre des informations difficiles et ce qu’elles font en son absence. Une enquête menée dans 23 unités de soins intensifs néonatals a relevé une association entre une attitude inclusive du responsable et la sécurité psychologique des équipes. Ce résultat aide à réfléchir au rôle de la hiérarchie professionnelle, mais ne prouve pas qu’un seul entretien visant à remédier au problème modifiera le fonctionnement du service. Ces données observationnelles ne permettent pas non plus de promettre une amélioration des résultats pour les patients. En pratique, il faut donc écouter comment le personnel décrit sa capacité à poser des questions.

Les effets sur le travail quotidien

Les signes d’un problème peuvent apparaître au cours d’une garde ordinaire : les décisions tardent, les questions ne sont pas posées et des membres du personnel demandent à être mutés. Il faut vérifier si les informations sur les difficultés ne restent pas bloquées à un échelon et si une nouvelle recrue peut apprendre auprès de quelqu’un sans craindre une réaction publique. Si l’équipe corrige les erreurs discrètement, mais évite de poser des questions devant la cadre, la manière de tirer des enseignements des erreurs mérite aussi attention. La méta-analyse sur les comportements de direction préjudiciables met en évidence des liens avec le bien-être et le fonctionnement du personnel, sans déterminer la cause d’une erreur clinique particulière. Elle ne permet pas non plus d’évaluer la personnalité de la cadre. Les observations faites dans le service doivent être examinées comme des faits précis, et non comme un diagnostic tout fait.

Recueillir un signalement en sécurité

La personne qui recueille le signalement doit d’abord écouter calmement ce qui s’est passé, quand, où et en présence de qui. Elle peut ensuite demander des précisions sur les paroles ou les actes de la cadre, sur la relation hiérarchique et sur un éventuel besoin immédiat de protection, par exemple pour la prochaine garde. Il est important d’expliquer les limites de la confidentialité, les modalités des échanges à venir et qui traitera le dossier sans dépendre directement de la cadre. Il faut aussi prendre clairement en compte la crainte de représailles, sans exiger une confrontation en personne pour obtenir de l’aide. Noter les dates et les exemples aide à apprécier la répétition des comportements, mais l’entretien ne doit pas devenir un interrogatoire de la personne qui cherche du soutien.

La responsabilité de l’établissement

L’évaluation des faits signalés doit être confiée à une personne sans conflit d’intérêts, et non à quelqu’un qui doit défendre ses propres décisions concernant le service. L’établissement a besoin de règles de conduite qui s’appliquent aussi aux responsables obtenant de bons résultats opérationnels. La bonne organisation des gardes n’efface ni la question du traitement du personnel ni celle de sa disposition à parler des difficultés. Une fois les mesures décidées, l’établissement doit vérifier qu’elles ont été appliquées, y compris si le planning ou la composition de l’équipe a changé. Sans ce suivi, il est facile de considérer l’affaire comme close alors que les personnes ayant signalé les faits restent tributaires des mêmes décisions. La responsabilité ne s’arrête pas à un entretien : elle implique aussi d’observer si les règles convenues sont respectées au quotidien.

Que mesurer après une intervention ?

Après une intervention, il est utile de demander anonymement au personnel s’il peut signaler un problème en sécurité et s’il reçoit des réponses concrètes à ses questions. Il faut parallèlement vérifier si les comportements préjudiciables documentés se répètent, plutôt que de se contenter de compter les formations suivies. Il sera utile de comparer l’accessibilité d’une voie de signalement indépendante et les réactions des responsables aux doutes exprimés pendant les gardes. Une baisse du nombre de plaintes ne prouve pas, à elle seule, une amélioration : elle peut aussi signifier que les infirmières ne croient plus pouvoir s’exprimer sans risque. La méta-analyse de 39 études relève des associations entre les comportements de direction préjudiciables, le bien-être, l’engagement et la performance au travail, mais ne permet pas de promettre une évolution précise d’un indicateur clinique après une intervention. L’évaluation doit donc porter sur les comportements observables et sur la possibilité de parler des problèmes.

À l’hôpital, réagir aux comportements préjudiciables d’une cadre suppose de décrire les faits, de prévoir une voie de signalement indépendante et de vérifier si les infirmières peuvent poser des questions sans crainte.

Empatyzer pour parler du comportement d’une cadre infirmière

Une infirmière qui souhaite parler à une personne extérieure au service des comportements répétés de sa cadre peut commencer, dans la rubrique « À propos de moi », par clarifier sa propre réaction à cette relation de dépendance. Puis, avec Em, elle peut préparer un récit chronologique : ce qui s’est passé, quand, en présence de qui et avec quel effet sur sa capacité à poser une question. Em peut aussi l’aider à formuler une courte demande pour que sa situation soit entendue de manière indépendante, sans attribuer de traits de personnalité à la cadre. La personne qui reçoit le signalement peut, de son côté, préparer avec Em des questions sur les faits, le besoin actuel de protection et les échanges à venir. Il est également utile de s’exercer à expliquer les limites de la confidentialité, plutôt que de promettre un anonymat impossible à garantir. Pendant l’examen du dossier, le mode de conversation avec Em consacré à l’équipe peut aider à convenir de règles de conduite et d’une manière de signaler les problèmes. Cette préparation ne remplace ni l’évaluation indépendante des faits ni les mesures prises par l’établissement, mais elle aide les deux parties à s’exprimer avec précision et prudence.