Directeur d’hôpital et chef de service : qui défend l’intérêt de l’ensemble de l’établissement ?

La loyauté envers son équipe comme point de départ

Le chef de service a de bonnes raisons de défendre les conditions de travail de son équipe : il est responsable des patients accueillis dans son service et des personnes qui y assurent les gardes. Lors d’entretiens avec 24 responsables cliniques de trois régions suédoises, les chefs interrogés ont décrit une forte identification à leur personnel. Celle-ci pouvait entretenir les frontières entre les différentes parties de l’organisation. Il s’agit d’une description qualitative de tensions et de marges de décision limitées, et non d’une mesure de la fréquence de ce phénomène en Pologne. Le directeur d’hôpital peut donc commencer par reconnaître les responsabilités du chef de service, plutôt que de l’accuser de négliger l’établissement. Il devrait ensuite demander quels patients seraient mieux pris en charge grâce aux effectifs supplémentaires et vérifier ce que leur attribution implique pour les autres gardes.

Qui supporte le coût d’un succès local ?

Un avantage obtenu dans un service ne s’arrête pas à sa porte. Si un transfert de personnel y raccourcit la file d’attente, il faut examiner s’il n’allonge pas, dans le même temps, l’attente aux urgences ou le travail de l’équipe qui devra assumer une tâche supplémentaire. Le coût peut prendre la forme d’appels et d’explications supplémentaires, ainsi que de temps passé par le patient entre les étapes de sa prise en charge. Plutôt que de comparer des appréciations générales sur les services, le directeur et le chef de service peuvent reconstituer ensemble un parcours patient concret. Ils devraient noter ce qui change dans le service bénéficiaire, mais aussi dans l’unité qui cède du personnel ou reçoit une charge accrue. Ce n’est qu’avec cette vue d’ensemble qu’ils pourront évaluer la proposition à l’échelle de l’hôpital.

Un objectif commun exige une autorité décisionnelle claire

Un objectif commun sera peu utile si personne n’a l’autorité nécessaire pour résoudre un problème qui concerne plusieurs services. L’étude qualitative menée auprès de responsables suédois décrit des difficultés de coordination lorsque les marges de décision sont floues ou trop étroites. Une méta-analyse a, quant à elle, mis en évidence un lien entre le manque de clarté des rôles et une moindre performance au travail, plus marqué que celui entre les conflits de rôle et la performance. Cela ne prouve pas qu’il suffise de préciser les attributions de chacun pour résoudre un différend à l’hôpital. Ces résultats invitent néanmoins à se demander, au-delà des désaccords, où s’arrête l’autorité du chef de service et qui peut prendre une décision concernant plusieurs services. Celle-ci devrait reposer sur les besoins de l’ensemble de l’hôpital, par exemple sa capacité à accueillir les cas urgents, et non sur la somme des demandes de chaque service.

Comment parler d’un transfert de charge

Il est plus facile de parler d’un transfert de charge lorsque la discussion porte sur l’organisation du travail plutôt que sur les intentions prêtées aux uns et aux autres. Le directeur peut désigner la décision en question, préciser son intérêt pour le service du chef concerné et décrire une conséquence concrète pour l’équipe suivante. Avant de porter un jugement, il devrait demander au chef de service de vérifier les données : le parcours du patient se déroule-t-il bien ainsi et certaines contraintes de garde ont-elles été omises ? Il est utile d’associer à la recherche d’une autre solution un représentant de l’unité qui supporte le coût. Ensemble, ils peuvent déterminer quelles tâches lui sont transférées, qui remarquera en premier l’augmentation de la charge et quels signes indiqueront que l’équipe a atteint ses limites. Cet échange permet de rectifier la description sans éluder le sujet difficile.

Débattre des critères plutôt que juger les personnes

Des expressions comme « chef de service égoïste », « service aux exigences excessives » ou « direction contre médecins » déplacent vite la discussion de la décision vers le jugement des personnes. Une méta-analyse indique que les conflits relationnels sont associés, en moyenne, à de moins bons résultats et à une moindre satisfaction des équipes. Cela ne signifie pas que tout désaccord sur les effectifs soit néfaste ; mieux vaut toutefois éviter qu’il ne devienne un débat sur la personnalité des parties. Le directeur peut demander au chef de service de justifier sa proposition sur trois points : l’avantage pour son service, le coût pour les autres unités et les conséquences sur l’ensemble du parcours patient. Les deux parties peuvent ensuite comparer les options selon le temps du patient, les risques, les besoins des malades, les contraintes de garde et la charge de travail totale de l’établissement, en décrivant des faits précis plutôt qu’en collant des étiquettes aux équipes.

Quand le directeur doit-il trancher ?

Les discussions ne suffisent pas toujours à résoudre les désaccords entre services. Le directeur devrait préciser en amont quelles questions les équipes peuvent régler entre elles et lesquelles exigent l’intervention d’une personne ayant l’autorité pour trancher. Si elles ne parviennent pas à s’entendre sur la répartition du personnel ou du matériel, la décision ne devrait pas être présentée comme la victoire d’un camp. Il faut expliquer quel critère a prévalu, pourquoi cette option a été retenue et qui en supportera le coût supplémentaire. Le directeur assume ainsi la responsabilité d’un compromis pour l’ensemble de l’hôpital, sans la faire porter aux chefs de service en désaccord. Il devrait aussi désigner la personne chargée d’appliquer la décision et fixer une date de réexamen de ses effets, afin que l’équipe qui supporte la charge sache quand sa situation sera évaluée.

Comment évaluer les effets au-delà de son service

Après une modification des effectifs, il est facile de constater que la file d’attente diminue dans le service qui a reçu du renfort. Cela ne suffit pourtant pas à conclure que la décision est bonne pour l’hôpital. À la date prévue, le directeur et les équipes concernées devraient réexaminer les données des deux unités ainsi que le parcours du patient : l’unité qui a cédé du personnel ou du matériel parvient-elle à assurer ses tâches et de nouveaux retards sont-ils apparus ? Il faut aussi rechercher les solutions de contournement, les appels supplémentaires et le travail effectué en dehors du plan initial. Si un indicateur local s’est amélioré au prix d’une dégradation du parcours dans son ensemble, la solution doit être modifiée. Ce bilan ne vise pas à désigner des coupables, mais à vérifier que le critère retenu protège réellement l’intérêt de tout l’établissement.

La loyauté du chef de service envers son équipe compte, mais, lorsqu’il répartit les ressources, le directeur d’hôpital doit aussi considérer les conséquences pour les autres services, les urgences et les patients.

Empatyzer dans l’échange entre le chef de service et le directeur d’hôpital

Lorsqu’il prépare un échange avec un chef de service sur la répartition du temps de travail du personnel entre les services, le directeur peut commencer par la comparaison « Vous et une personne en particulier ». Cette vue de la relation avec la personne choisie l’aide à adapter la manière de présenter leurs différences de perspective au chef de service et à sa façon de prendre des décisions. Le directeur peut ensuite examiner avec Em les questions à poser sur les conséquences de la répartition proposée pour les autres équipes : qui assumera le travail, comment la garde changera-t-elle et qu’adviendra-t-il du parcours du patient ? Une conversation avec Em sur sa propre situation peut l’aider à formuler un critère commun de répartition des ressources avant que chacun ne défende sa solution. La vue d’ensemble du groupe permet de tenir compte des attentes des différents services, tandis que le travail avec Em en mode équipe peut aider à trouver un langage commun pour parler des critères. Le directeur peut aussi s’entraîner à formuler un propos qui reconnaît la responsabilité du chef de service envers ses patients tout en exposant clairement le coût de la décision pour l’ensemble de l’hôpital. L’outil aide à préparer l’échange ; il ne remplace ni la clarification de l’autorité décisionnelle, ni la vérification des données, ni la décision du directeur.