Distress morale degli infermieri in reparto: quando il sistema ostacola una buona assistenza

Definire la situazione

Quando un’infermiera dice di sapere che cosa andrebbe fatto per un paziente, ma di non poterlo fare, conviene anzitutto individuare la decisione concreta e ciò che la ostacola. Mancano le risorse? Il piano si è fermato per ragioni gerarchiche? Oppure sono entrati in conflitto obiettivi diversi? Il distress morale, inteso in questo modo, si distingue dallo stress ordinario: la tensione nasce dal riconoscere ciò che è bene per il paziente senza poter agire di conseguenza. Una revisione ombrello di 19 revisioni sulla professione infermieristica affronta il problema in senso ampio, includendo risorse, lavoro di équipe e trattamenti futili. Non consente però di riconoscere la situazione di una singola persona dalla sola descrizione della tensione. Gli studi erano eterogenei e la solidità delle conclusioni dipende anche dalla qualità dei lavori esaminati. Per questo il confronto dovrebbe partire dall’episodio, non da un’etichetta.

Incertezza clinica o ostacolo organizzativo

Prima di considerare un ostacolo come organizzativo, occorre verificare se l’équipe concorda su quale sia la scelta migliore per il paziente. Se la decisione clinica è ancora aperta, il passo appropriato può essere chiedere un consulto e chiarire le divergenze tra i membri dell’équipe. Diverso è il caso in cui il piano sia stato concordato, ma il professionista non possa incidere sulla sua attuazione o non disponga delle condizioni necessarie per realizzarlo. Non conviene confondere le due situazioni nello stesso confronto. Chiedere «che cosa ancora non sappiamo?» porta a un’azione diversa dal chiedere «che cosa blocca il piano concordato?». Questa distinzione aiuta anche a non attribuire cattive intenzioni né a chi segnala il problema né a chi ha partecipato alla decisione.

Far sentire la propria voce nella gerarchia

Se il piano è chiaro, il passo successivo è stabilire chi può modificarlo e quando il professionista può tornare a esporre la propria obiezione. Vale la pena chiedere non solo se ha potuto prendere la parola, ma anche a chi ha presentato la questione e quale risposta ha ricevuto. È particolarmente importante quando professionisti diversi valutano in modo diverso il costo della stessa decisione. L’infermiera dovrebbe poter descrivere quel costo in termini concreti, per esempio indicando come un vincolo incida sull’assistenza concordata. Opporsi a una decisione non significa necessariamente essere sleali: può essere un modo per mostrarne le conseguenze. Incoraggiare le persone a parlare non basta, se nessuno chiarisce chi esaminerà l’obiezione ed entro quando.

Il clima etico

Conta anche il modo in cui l’équipe affronta i conflitti etici. Una metanalisi di 31 studi, condotti su 7635 infermieri, ha rilevato un’associazione tra un clima etico migliore e un minore distress morale. Si tratta di una correlazione, non della prova che un singolo corso di formazione riduca il distress o risolva un conflitto sulle risorse. Nella pratica è utile verificare se esiste uno spazio in cui discutere una decisione controversa, ascoltare le obiezioni e riprendere l’esito del confronto. Anche un buon spazio di discussione, però, non sostituisce la verifica dei turni, dell’organico o del piano assistenziale. Se l’ostacolo è lì, il confronto sui valori dovrebbe portare a individuare chi può decidere sulle condizioni di lavoro.

Le responsabilità della direzione

Non tutti gli ostacoli possono essere rimossi da chi li segnala. Spetta alla direzione capire quale decisione fosse necessaria, che cosa l’abbia bloccata e chi abbia l’autorità per cambiare quella condizione. Il responsabile dovrebbe indicare quali ostacoli può affrontare personalmente e quali richiedono la decisione di un’altra persona, dando anche un termine per la risposta. Se oggi non è possibile modificare l’organico o il piano, è bene dirlo chiaramente e spiegare il vincolo. Questo non chiude la questione, ma permette di distinguere l’assenza di una soluzione immediata dall’assenza di una risposta. Invitare il professionista a parlarne ha senso se qualcuno si assume la responsabilità del passo successivo. Altrimenti il peso di trovare una via d’uscita ricade su chi non ha il potere di cambiare le condizioni.

Sostenere la persona

Chi vive un conflitto di questo tipo ha bisogno anche che si presti attenzione al suo carico personale. È utile chiedere quale costo abbia per lei una situazione che si ripete e se possa parlarne con qualcuno di fiducia. L’ascolto aiuta a dare un nome alla tensione, ma non dovrebbe trasformare un problema organizzativo in un compito che consiste soltanto nel rafforzare la resilienza del professionista. Se la sofferenza persiste, occorre indicare la possibilità di rivolgersi a uno specialista. Nel frattempo, chi è responsabile delle condizioni di lavoro dovrebbe continuare ad affrontare l’ostacolo segnalato. Le due azioni non sono in concorrenza: il sostegno alla persona riguarda la sua esperienza, mentre la decisione organizzativa riguarda un ostacolo che può colpire anche altri professionisti e pazienti.

Dalla segnalazione al cambiamento del sistema

Una singola segnalazione può diventare un’occasione per capire che cosa si ripete nel lavoro del reparto. Si possono registrare il tipo di ostacolo, per esempio la mancanza di tempo per discutere l’obiettivo del trattamento, e la situazione in cui ha impedito l’intervento concordato. Occorre poi individuare chi è responsabile di un eventuale cambiamento e verificare se, dopo la successiva decisione organizzativa, l’ostacolo si sia effettivamente ridotto. Altrettanto importante è chiedersi che cosa accadrà alla prossima segnalazione simile: il prossimo professionista saprà a chi rivolgere la propria obiezione e quando riceverà risposta? Tornare sulla questione non promette di eliminare ogni vincolo. Permette però di valutare se il confronto ha cambiato il percorso decisionale, invece di fermarsi all’ascolto di una sola persona.

Un’infermiera può sapere quale intervento è stato concordato per un paziente e tuttavia non riuscire ad attuarlo. In quel caso è utile capire che cosa blocca il piano, chi può decidere e come verificare se l’ostacolo si ripresenta.

Empatyzer nel confronto sugli ostacoli a una buona assistenza

Immaginiamo un’infermiera che si rende conto di quanto sia difficile attuare il piano assistenziale concordato con l’organico attuale. Prima di parlare con il responsabile, può mettere in ordine i fatti con Em: che cosa è stato concordato, che cosa ostacola l’attuazione del piano e quale decisione vuole chiedere. Em la aiuta a distinguere la domanda sulla scelta clinica migliore da quella sulle condizioni necessarie per attuare l’intervento concordato. In «Su di me» può dare un nome alla propria tensione e al bisogno di cambiare le condizioni di lavoro, senza presentare la propria reazione come soluzione del problema. Può quindi preparare un confronto concreto con chi può incidere sull’organico o sul piano, chiedendo anche entro quando riceverà una risposta. Se lo stesso ostacolo viene segnalato da più persone, la sezione «Tu e il team» può aiutare a pianificare un confronto comune. L’esito dovrebbe essere la definizione di chi esaminerà l’ostacolo e di che cosa si può cambiare, non soltanto un maggiore sollievo dopo averlo segnalato. Empatyzer aiuta a preparare il confronto; non prende decisioni al posto della direzione.