Moralischer Distress bei Pflegekräften auf der Krankenhausstation: Wenn das System gute Versorgung erschwert

Die Situation klären

Wenn eine Pflegekraft sagt, sie wisse, was für einen Patienten zu tun wäre, könne es aber nicht umsetzen, sollten zunächst die konkrete Entscheidung und das Hindernis benannt werden. Fehlten Ressourcen, wurde der Plan durch Hierarchien aufgehalten oder prallten widersprüchliche Ziele aufeinander? Moralischer Distress in diesem Sinne unterscheidet sich von gewöhnlichem Stress: Die Anspannung entsteht, weil das Wohl des Patienten erkannt wurde, die Handlungsmöglichkeiten aber begrenzt sind. Eine Umbrella-Review von 19 pflegewissenschaftlichen Übersichtsarbeiten fasst das Problem weit und berücksichtigt Ressourcen, Teamarbeit und nicht zielführende Therapien. Aus der bloßen Schilderung einer Anspannung lässt sich damit jedoch nicht die Situation einer einzelnen Person beurteilen. Die Studien waren unterschiedlich, und die Aussagekraft der Schlussfolgerungen hängt auch von der Qualität der einbezogenen Arbeiten ab. Deshalb sollte das Gespräch beim Ereignis beginnen, nicht bei einem Etikett.

Klinische Unsicherheit oder organisatorische Hürde?

Bevor ein Hindernis als organisatorische Hürde gilt, muss geklärt werden, ob das Team sich über das beste Vorgehen für den Patienten einig ist. Ist die klinische Entscheidung noch offen, kann eine Konsultation und die Klärung unterschiedlicher Einschätzungen im Team der richtige nächste Schritt sein. Anders liegt der Fall, wenn ein Plan vereinbart wurde, die Pflegekraft aber keinen Einfluss auf seine Umsetzung hat oder ihr die nötigen Bedingungen dafür fehlen. Diese beiden Situationen sollten im Gespräch nicht vermischt werden. Die Frage „Was wissen wir noch nicht?“ führt zu einem anderen Vorgehen als „Was blockiert den vereinbarten Plan?“. Die Unterscheidung hilft auch, weder der Person, die das Problem anspricht, noch Beteiligten an der Entscheidung böse Absichten zu unterstellen.

Gehör finden in der Hierarchie

Ist der Plan klar, gilt es als Nächstes zu klären, wer ihn ändern kann und wann die Pflegekraft ihren Einwand erneut vorbringen kann. Dabei sollte nicht nur gefragt werden, ob sie zu Wort kam, sondern auch, wem sie ihre Bedenken mitgeteilt hat und welche Antwort sie erhielt. Das ist besonders wichtig, wenn verschiedene Berufsgruppen die Folgen derselben Entscheidung unterschiedlich bewerten. Die Pflegekraft sollte diese Folgen konkret beschreiben können, etwa wie eine Einschränkung die vereinbarte Versorgung beeinträchtigt. Widerspruch gegen eine Entscheidung ist nicht zwangsläufig ein Zeichen mangelnder Loyalität; er kann ihre Auswirkungen sichtbar machen. Eine bloße Aufforderung, sich zu äußern, reicht nicht aus, solange ungeklärt bleibt, wer den Einwand prüft und bis wann.

Das ethische Klima

Wichtig ist auch, wie das Team mit ethischen Konflikten umgeht. Eine Metaanalyse von 31 Studien mit insgesamt 7635 Pflegekräften zeigte einen Zusammenhang zwischen einem besseren ethischen Klima und geringerem moralischem Distress. Das beschreibt ein gemeinsames Auftreten und belegt nicht, dass eine einzelne Schulung den Distress verringert oder einen Ressourcenkonflikt löst. In der Praxis lohnt es sich zu prüfen, ob es einen Rahmen gibt, in dem eine strittige Entscheidung besprochen, Einwände angehört und die Ergebnisse des Gesprächs wieder aufgegriffen werden können. Selbst ein guter Gesprächsrahmen ersetzt jedoch nicht den Blick auf den konkreten Dienstplan, die Personalbesetzung oder den Versorgungsplan. Liegt dort die Hürde, sollte das Gespräch über Werte zur Klärung führen, wer über die Arbeitsbedingungen entscheiden kann.

Verantwortung der Leitung

Nicht jede Hürde kann die Person beseitigen, die sie meldet. Aufgabe der Leitung ist es zu erkennen, welche Entscheidung nötig war, was sie verhindert hat und wer befugt ist, die betreffende Bedingung zu ändern. Vorgesetzte sollten sagen, welche Hürde sie selbst prüfen können und welche die Entscheidung einer anderen Person erfordert, und eine Antwortfrist nennen. Lässt sich die Besetzung oder der Plan heute nicht ändern, sollte das klar gesagt und die Einschränkung erklärt werden. Damit ist die Angelegenheit nicht erledigt, doch ein ausbleibender sofortiger Lösungsweg lässt sich so von einem Ausbleiben jeder Reaktion unterscheiden. Eine Einladung zum Gespräch ist sinnvoll, wenn damit Verantwortung für den nächsten Schritt einhergeht. Andernfalls landet die Suche nach einem Ausweg wieder bei der Person, die keine Befugnis hat, die Bedingungen zu ändern.

Unterstützung für die betroffene Person

Wer einen solchen Konflikt erlebt, braucht auch Aufmerksamkeit für die eigene Belastung. Es lohnt sich zu fragen, was die wiederkehrende Situation die Person kostet und ob sie mit einer Vertrauensperson sprechen kann. Zuhören hilft, die Anspannung zu benennen. Ein organisatorisches Problem sollte dadurch aber nicht zu einer Aufgabe umgedeutet werden, bei der es ausschließlich darum geht, die Widerstandskraft der Pflegekraft zu stärken. Hält die Belastung an, sollte auf die Möglichkeit fachlicher Hilfe hingewiesen werden. Zugleich muss die für die Arbeitsbedingungen verantwortliche Person die gemeldete Hürde weiter bearbeiten. Beides steht nicht in Konkurrenz: Die Unterstützung richtet sich an die betroffene Person, die organisatorische Entscheidung an ein Hindernis, das auch weitere Beschäftigte und Patienten betreffen kann.

Was das System daraus lernen kann

Eine einzelne Meldung sollte auch Erkenntnisse darüber liefern, was sich im Stationsalltag wiederholt. Festhalten lassen sich die Art der Hürde – etwa fehlende Zeit, um das Behandlungsziel zu besprechen – und die Situation, in der sie eine vereinbarte Maßnahme verhindert hat. Danach gilt es, eine für eine mögliche Änderung verantwortliche Person zu benennen und nach der nächsten organisatorischen Entscheidung zu prüfen, ob die Hürde tatsächlich kleiner geworden ist. Ebenso wichtig ist die Frage, was bei einer ähnlichen Meldung künftig geschieht: Weiß die nächste Pflegekraft, an wen sie ihren Einwand richten kann und wann sie eine Antwort erhält? Dieses erneute Aufgreifen verspricht nicht, jede Einschränkung zu beseitigen. Es macht aber sichtbar, ob das Gespräch den Entscheidungsweg verändert hat, statt beim Anhören einer einzelnen Person stehenzubleiben.

Eine Pflegekraft kann wissen, welche Maßnahme für einen Patienten vereinbart wurde, und sie dennoch nicht umsetzen können. Dann gilt es zu klären, was den Plan blockiert, wer entscheiden kann und wie sich prüfen lässt, ob die Hürde erneut auftritt.

Empatyzer im Gespräch über Hürden für gute Versorgung

Stellen wir uns eine Pflegekraft vor, die sieht, dass der vereinbarte Versorgungsplan mit der derzeitigen Personalbesetzung schwer umzusetzen ist. Vor dem Gespräch mit ihrer vorgesetzten Person kann sie mit Em die Fakten ordnen: Was wurde vereinbart, was erschwert die Umsetzung und um welche Entscheidung möchte sie bitten? Em hilft ihr, die Frage nach dem besten klinischen Vorgehen von der Frage nach den Bedingungen für die vereinbarte Maßnahme zu trennen. Unter „Über mich“ kann sie ihre eigene Anspannung und den Bedarf an veränderten Arbeitsbedingungen benennen, ohne ihre Reaktion als Lösung des Problems darzustellen. Anschließend bereitet sie ein sachliches Gespräch mit der Person vor, die Einfluss auf die Besetzung oder den Plan hat, einschließlich der Frage, wann sie eine Antwort erhält. Tritt dieselbe Hürde bei mehreren Personen auf, kann die Ansicht „Du und dein Team“ helfen, eine gemeinsame Besprechung zu planen. Ergebnis des Gesprächs sollte sein, dass feststeht, wer die Hürde prüft und was sich ändern lässt – nicht nur, dass sie sich nach der Meldung besser fühlt. Empatyzer unterstützt bei der Vorbereitung des Gesprächs; Entscheidungen für die Leitung trifft es nicht.