Ai-je une prise sur les choses ? Le sentiment de pouvoir agir du personnel hospitalier et la sécurité des patients

Le sentiment de maîtrise dans la pratique

À l’hôpital, pour aborder le sentiment de maîtrise, mieux vaut partir du concret : que peut interrompre un membre du personnel lorsqu’il repère un risque, et que doit-il faire remonter ? Pouvoir signaler un problème ne signifie pas encore être convaincu que quelqu’un prendra une décision. Plutôt que de s’en tenir à une question sur l’engagement, il faut donc déterminer si la personne a pu influer sur la suite donnée au problème constaté. Trois études portant au total sur 792 personnes ont analysé les liens entre le lieu de contrôle perçu en matière de sécurité et certaines caractéristiques et conduites, notamment dans des échantillons de personnel infirmier. Elles concernaient toutefois la sécurité au travail : elles ne permettent ni de prédire les erreurs cliniques ni de sélectionner le personnel à partir d’un simple profil de risque. Cette conception de la capacité d’action complète les échanges sur le climat de sécurité, sans remplacer l’évaluation des possibilités réelles d’agir.

Quand une alerte se perd en chemin

Un membre du personnel repère un danger, en parle à son supérieur et attend une décision. Si rien ne change, il est utile de retracer tout le parcours de l’alerte : qu’a-t-on précisément signalé, à qui l’information a-t-elle été transmise et la personne à l’origine du signalement a-t-elle reçu une réponse, y compris lorsqu’il a été décidé de ne pas agir ? Une alerte peut en effet se perdre même si elle a été formulée clairement. Une revue systématique de 294 publications montre que le signalement de préoccupations dans le domaine de la santé reçoit des définitions variables ; elle propose de le comprendre comme la transmission d’une préoccupation à une personne en mesure de réagir. Cette définition aide à structurer la discussion, mais ne dit pas quelle intervention est efficace. Pour le responsable, il ne suffit donc pas d’encourager la prise de parole : il faut aussi vérifier que l’alerte est parvenue à la personne habilitée à décider.

Ce qui relève de l’organisation

Il est difficile de développer le sentiment de pouvoir agir lorsque l’équipement, le temps ou un circuit de signalement accessible font défaut. Le responsable doit repérer ces obstacles au lieu d’attribuer l’absence d’action à une caractéristique du salarié. Il importe aussi de désigner la personne qui peut prendre une décision lorsque le responsable n’est pas de service. Le personnel sait ainsi à qui adresser une question qui exige des prérogatives dépassant les siennes. Si le manque d’effectifs ou de matériel persiste, appeler à davantage de responsabilité ne crée pas de nouvelles possibilités d’action. Parler de capacité d’agir n’a de sens que si l’on distingue les décisions que le personnel peut prendre de celles qui incombent à la direction, ainsi que des ressources que l’organisation doit fournir.

Le retour d’information rend les suites données visibles

Après le signalement d’une préoccupation, il est utile de revenir vers la personne concernée pour lui expliquer ce qui a été fait et pourquoi. Un simple accusé de réception ne constitue pas encore une amélioration : ce qui rend les suites visibles, c’est une décision prise ou une explication du refus, accompagnée de la condition qui permettrait de réexaminer la question. Dans une étude transversale portant sur 16 797 réponses recueillies dans 829 environnements de travail, les retours d’information après les visites de terrain de la direction étaient associés à une meilleure perception de la culture de sécurité et à un engagement plus fort. On ignore toutefois dans quel sens va cette relation ; l’étude ne démontre pas que la réponse, à elle seule, produit ces changements. Pour l’équipe, l’intérêt pratique réside dans la transparence : elle peut voir si le signalement a débouché sur une décision, au lieu de devoir deviner ce qu’il est devenu.

Des questions pour engager la discussion

La discussion peut commencer par la dernière situation où l’action d’un membre du personnel a changé quelque chose, puis porter sur ce qui a empêché d’autres idées d’aboutir. Cette comparaison aide à distinguer les possibilités existantes des obstacles qui nécessitent un soutien. Le responsable peut déterminer avec l’équipe quelles décisions ses membres prendront seuls, lesquelles exigent l’accord d’un supérieur et à quoi ils reconnaîtront qu’un signalement a entraîné un changement. Lors d’un échange individuel, il est utile de préciser quelles tâches la personne peut accomplir de manière autonome et lesquelles nécessitent une décision ou des moyens supplémentaires. Enfin, mieux vaut convenir d’un changement qui relève réellement de la capacité d’action de la personne concernée que conclure par une invitation générale à se montrer plus active.

Les risques d’un appel à la responsabilité

L’appel à la responsabilité devient risqué lorsqu’il tient lieu d’effectifs, de matériel ou de procédure opérationnelle. Un membre du personnel peut être responsable de repérer et de transmettre un problème, mais pas de prendre une décision sur les ressources lorsqu’il n’en a pas le pouvoir. Si la direction promet une capacité d’action sans préciser les limites des décisions possibles, il devient facile de reprocher ensuite à la personne qui a donné l’alerte les conséquences d’un obstacle qu’elle ne pouvait pas lever. Mieux vaut donc vérifier combien d’obstacles signalés ont effectivement été supprimés et, pour ceux qui restent, indiquer clairement qui peut décider des prochaines étapes. L’attention attendue du personnel va ainsi de pair avec la responsabilité de l’organisation concernant les conditions de travail, sans que tout le poids repose sur les équipes.

Observer le changement

Pour observer le changement, il est utile de poser des questions proches du travail quotidien : le personnel sait-il qui peut réagir à une alerte, reçoit-il une réponse et combien de temps s’écoule entre le signalement et la décision ? On peut aussi vérifier s’il participe à l’élaboration des solutions. Le seul nombre de signalements doit être interprété avec prudence : une hausse ne signifie pas nécessairement que la sécurité s’est dégradée. Les recommandations sur la déclaration des événements et les enseignements à en tirer aident à comprendre les limites de ces données, mais ne constituent pas une preuve expérimentale de l’efficacité d’un système donné. De même, il ne faut pas attribuer l’évolution des résultats des patients à une seule discussion. L’observation doit avant tout montrer si un problème repéré peut conduire à une réponse et à une décision.

Un membre du personnel peut signaler un danger sans croire pour autant que quelqu’un prendra une décision. Pour avoir le sentiment de pouvoir agir, il faut des responsabilités clairement définies, un circuit de signalement accessible et une réponse aux alertes.

Empatyzer dans les échanges sur la capacité du personnel à agir pour la sécurité

Avant une discussion sur la capacité d’agir, le responsable peut préparer avec Em des questions sur les tentatives précédentes : qu’a fait le personnel, qu’est-ce qui a bloqué la situation et qui aurait pu prendre une décision ? Il peut ensuite formuler un message distinguant les décisions à la portée de l’équipe de celles qui relèvent de la direction, plutôt que lancer un appel général à la motivation. Em, en mode équipe, aide à nommer ce partage des décisions, tandis que la vue d’ensemble de l’équipe facilite l’explication des règles aux différents groupes professionnels. Son propre profil, dans « À propos de moi », peut amener le responsable à examiner sa réaction face aux remarques critiques avant de solliciter de nouveaux signalements. Après la discussion, les microleçons peuvent lui rappeler de revenir vers l’équipe avec des informations dès qu’une première mesure a été prise et l’aider à formuler une réponse précise : ce qui a changé, ce qui reste à faire et qui prendra la prochaine décision. L’outil facilite ainsi la préparation et la conduite de la discussion, mais ne remplace ni les ressources nécessaires ni les mesures à prendre après un signalement.