Pour les cadres et les infirmières hospitalières : violence horizontale et sécurité des patients

Une violence sans supérieur hiérarchique

Dans un service hospitalier, la violence ne suit pas nécessairement la hiérarchie. Entre infirmières occupant des postes comparables, elle peut prendre la forme d’une mise à l’écart répétée des informations, de moqueries devant les patients ou d’humiliations au cours du travail. Il importe de distinguer ce schéma d’un désaccord sur la réalisation d’une tâche : une divergence appelle une discussion, mais ne constitue pas en soi une attaque persistante contre une collègue. Une revue de 51 études sur les facteurs associés au harcèlement au travail indique que le management et l’organisation du travail peuvent aussi jouer un rôle, au-delà des relations entre deux personnes. Les études observationnelles y étant majoritaires, elle ne permet pas d’attribuer un cas précis à une cause unique. Pour la cadre, le point de départ consiste donc à décrire les comportements et les conditions dans lesquelles ils se répètent.

L’ostracisme dans les gestes du quotidien

L’ostracisme est parfois discret : une personne est laissée à l’écart d’une conversation ou d’un échange d’informations nécessaires pendant le service. Une méta-analyse portant sur 95 échantillons et 26 767 personnes a associé l’exclusion au travail à une dégradation du fonctionnement et du bien-être, sans permettre d’interpréter chaque silence isolé. Une réponse brève donnée dans l’urgence ou une invitation omise une fois ne prouve pas automatiquement une exclusion délibérée. Dans un service, il faut considérer à la fois la répétition des faits et leurs conséquences sur le travail. Ne pas répondre à une question sur un médicament ou une prescription n’a pas la même portée qu’un différend privé. Il convient donc de noter quelle information a été demandée, ce qui s’est passé et si elle a finalement été obtenue.

Pourquoi l’apprentissage de l’équipe en pâtit

Lorsqu’une infirmière redoute la réaction d’une collègue précise, elle peut cesser de lui demander des éclaircissements, même si cette collègue connaît les pratiques du service. Il est utile de vérifier si les demandes d’aide pour une tâche reçoivent le même accueil de toutes, ou si la réponse dépend de l’appartenance informelle à un groupe. Une étude de terrain menée auprès de 51 équipes d’une entreprise industrielle a établi un lien entre la sécurité psychologique et l’apprentissage en équipe. C’est une base utile pour interroger la coopération, mais pas une mesure directe des effets de la violence entre infirmières. À l’hôpital, il faut donc observer concrètement la circulation des connaissances : qui peut poser une question, qui répond et si l’explication nécessaire arrive à temps. L’effet possible sur la sécurité des patients reste ici une hypothèse sur le mécanisme en jeu, et non un résultat de cette étude.

Les signaux qui appellent une réaction

Il n’est pas nécessaire de ramener un signal d’alerte à la question de savoir si quelqu’un a un « caractère difficile ». Il est plus utile de relever les dates, les paroles et les actes, ainsi que leurs conséquences : qui a été écarté d’une transmission, à qui l’on a refusé de l’aide et devant qui une moquerie a été formulée. La cadre peut demander aux témoins ce qu’ils ont vu et s’ils ont pu intervenir, sans leur suggérer d’interprétation. L’absence de plainte formelle ne prouve pas qu’il n’y a pas de problème : des infirmières peuvent évoquer les faits lors d’échanges informels ou ne pas les nommer du tout. À l’inverse, une divergence ponctuelle sur une façon de travailler ne suffit pas à établir un harcèlement. C’est la répétition des mises à l’écart, des refus d’aide ou des moqueries publiques qui doit retenir l’attention.

La réponse de la cadre

La cadre doit mettre fin aux moqueries manifestes et rappeler clairement que les informations importantes pour les soins doivent être transmises quelles que soient les relations personnelles. Il faut ensuite prévoir un moyen sûr de signaler les faits et les établir avec neutralité, en écoutant les deux parties. Mieux vaut ne pas tout résumer à un « conflit » : refuser d’aider, taire une information lors de la relève et se moquer publiquement sont des faits distincts. Pour chacun, il faut reconstituer le déroulement, identifier les témoins éventuels et définir la suite à donner. Régler un désaccord sur une tâche n’est pas la même chose que vérifier des faits de harcèlement répétés. Pendant cette démarche, la cadre doit aussi veiller à ce que les informations cliniques importantes continuent de circuler et énoncer les règles de coopération qui s’appliquent à toutes.

Faire évoluer les règles du service

Réagir à un incident ne suffit pas si le service continue de tolérer une aide accordée de façon sélective. Lors d’un briefing, l’équipe peut convenir d’une règle simple : toute question touchant à la sécurité d’un patient doit recevoir une réponse, ou être adressée à une personne capable d’aider. L’entraide doit faire explicitement partie du travail pendant le service, et non dépendre des affinités ou de l’ancienneté dans l’équipe. Une nouvelle infirmière mérite une attention particulière : il faut vérifier qu’elle a le même accès que les autres aux connaissances nécessaires à son travail. L’équipe doit aussi savoir quoi faire lorsqu’une question indispensable aux soins reste sans réponse. Cette règle porte sur la conduite à tenir pendant le service, pas sur les affinités personnelles.

Comment mesurer les progrès

On ne peut pas juger des progrès au seul nombre de plaintes : le silence peut traduire une amélioration comme une crainte de signaler les faits. Des questions anonymes peuvent permettre de vérifier si les infirmières parviennent à obtenir de l’aide et à signaler une exclusion. En parallèle, il faut comparer les réactions documentées des responsables avant et après l’adoption des nouvelles règles : les faits ont-ils été décrits, vérifiés et suivis d’une décision sur la suite à donner ? Pour examiner les départs de l’équipe, il convient de les rapprocher des informations sur les comportements, sans leur attribuer une cause unique. Le test le plus proche du travail quotidien reste de savoir si une infirmière obtient l’information nécessaire au cours du même service, y compris lorsque les relations dans l’équipe sont tendues.

La violence horizontale ne suppose pas de supériorité hiérarchique. Dans un service, elle peut prendre la forme de moqueries répétées, d’une mise à l’écart des informations ou d’une aide accordée de façon sélective.

Empatyzer pour parler de violence entre infirmières

Une cadre qui entend des moqueries répétées pendant la relève peut commencer par préparer un entretien avec Em. Avec son aide, elle formule des questions aux participantes sur les paroles précises, les circonstances et les conséquences, ainsi qu’une courte phrase rappelant l’obligation de transmettre les informations importantes. En mode équipe, Em peut l’aider à préparer une discussion sur les règles de coopération entre collègues de même niveau : comment répondre aux questions et que faire lorsqu’une personne ne reçoit pas d’aide. La rubrique « À propos de moi » permet à la cadre d’examiner sa propre tendance à différer sa réaction face à une exclusion. Des microleçons peuvent aider à s’exercer à demander de l’aide et à mettre fin aux moqueries de façon factuelle. Avec Em, elle peut aussi s’entraîner à répondre à une tentative de minimiser un comportement en parlant de « plaisanterie », sans préjuger des intentions de son interlocutrice. Il s’agit de préparer la discussion, non de remplacer l’établissement des faits, la protection des personnes qui les signalent ou la circulation des informations cliniques.