Cuasi incidente en el hospital: ¿cómo puede aprender de él quien dirige un equipo sanitario?

Primero, una definición precisa

Antes de sacar conclusiones, el equipo debe aclarar de qué tipo de incidente está hablando. Según la definición de la OMS, un cuasi incidente es un incidente que no llegó al paciente. Si llegó al paciente, pero no causó un daño perceptible, pertenece a otra categoría. Imaginemos un producto incorrecto que se apartó antes de usarlo: la descripción debe indicar cómo llegó a estar en la trayectoria hacia el paciente y en qué punto se interrumpió esa trayectoria. Así, la conversación se centra en lo ocurrido y no solo en que todo acabó bien. Esta distinción también ayuda a notificar el incidente con precisión. Las directrices de la OMS ordenan las definiciones y los principios para aprender de las notificaciones, pero no demuestran la eficacia de una forma concreta de mantener estas conversaciones.

Por qué la ausencia de daño no cierra el análisis

Que el paciente no haya sufrido daños no significa necesariamente que las condiciones de trabajo fueran seguras. Primero conviene reconstruir la secuencia real: qué ocurrió, hasta dónde avanzó el peligro y qué lo detuvo. Después, por separado, se puede considerar qué podría haber pasado si la secuencia hubiera continuado. Esa posible consecuencia no debe sustituir la descripción de los hechos. La notificación es un punto de partida para comprender el mecanismo de riesgo y comprobar si una situación similar también se habría detenido en otro turno. El número de formularios cumplimentados, por sí solo, no mide la seguridad de la atención ni la frecuencia de todos los incidentes. Más importante que el desenlace es entender las condiciones en las que se produjo.

Qué detuvo el incidente

Una vez reconstruidos los hechos, hay que identificar el mecanismo que interrumpió el avance del peligro hacia el paciente. ¿Funcionó una barrera prevista, como una lista de verificación, o fue una persona quien advirtió el problema? ¿O ayudó un retraso fortuito? Las respuestas no son equivalentes, porque apuntan a barreras con distinto grado de reproducibilidad. Conviene preguntar de qué información disponía quien detectó el problema y qué le permitió reaccionar. Después hay que registrar la barrera, las condiciones que le permitieron funcionar y cómo se comprobará en el siguiente turno. La pregunta no es solo qué resolvió la situación esta vez, sino si un mecanismo similar funcionaría con otra composición del equipo y otro ritmo de trabajo.

Cómo hablar con las personas implicadas

Es conveniente empezar la conversación con las personas implicadas escuchando su perspectiva, sin plantear de antemano una causa. Preguntar qué información tenía alguien en ese momento ayuda a evitar que se juzguen sus decisiones con conocimientos adquiridos después. Conviene reconocer tanto que se haya dado a conocer la situación como que se haya detectado el peligro, sin renunciar a analizar los errores con objetividad. Si alguien expresa una preocupación, esta debe llegar a una persona que pueda actuar. Una revisión sistemática de publicaciones sobre la expresión de preocupaciones en el ámbito sanitario ayuda a delimitar precisamente este concepto; no demuestra la eficacia de un único método de conversación. Por eso, el objetivo de la reunión es reunir la información necesaria para actuar, no señalar rápidamente a un culpable.

Cómo elegir una medida para aplicar

La conclusión del análisis debe centrarse en el punto donde el equipo perdió o recuperó el control de la situación. Si se detuvo un producto incorrecto justo antes de usarlo, conviene determinar si es posible facilitar su identificación en una fase anterior. Limitarse a decir «prestad más atención» no define una barrera que se pueda comprobar. Es mejor elegir un cambio en el proceso que pueda aplicarse en tareas similares y designar a la persona responsable de introducirlo. El equipo también debe saber qué observará en el siguiente turno comparable: si el paso acordado se lleva a cabo y si ayuda a detectar el peligro. Así formulada, la conclusión lleva de la conversación sobre el incidente a una comprobación concreta del cambio en el trabajo.

Devolver la información al equipo

Tras analizar el incidente, conviene comunicar al equipo qué ha aprendido la organización y qué cambiará en la práctica. Pedir que se notifiquen más situaciones no sustituye la respuesta a una notificación. Las personas implicadas deben saber qué se hizo con el análisis, qué limitación se detectó y qué barrera funcionó y debe mantenerse. La descripción puede anonimizarse sin eliminar los detalles necesarios para comprender el mecanismo: el orden de las acciones, la información disponible y el punto donde se detuvo el peligro. No hace falta señalar públicamente a una persona como culpable. Esta devolución permite al equipo distinguir un cambio derivado del análisis de un llamamiento general a extremar la precaución, y apreciar el sentido de haber examinado juntos lo ocurrido.

Cómo evaluar lo aprendido

Lo aprendido se comprueba mejor allí donde debe funcionar la barrera. Se puede comparar cómo se aplica antes y después del cambio en condiciones similares y observar si un peligro parecido se detecta antes. También conviene preguntar a quienes no asistieron a la reunión si entienden la nueva regla y saben cómo reaccionar. Así, la evaluación no depende solo de lo que recuerdan quienes participaron en una reunión. Una reducción del número de notificaciones, por sí sola, no demuestra una mejora de la seguridad: los informes no recogen todos los incidentes ni describen el funcionamiento de una barrera concreta. Si el paso resulta poco claro o difícil de realizar en el siguiente turno, el equipo puede volver a analizarlo en lugar de dar el asunto por cerrado.

Que no haya habido daños no pone fin al análisis. El equipo puede determinar dónde se interrumpió el avance del peligro hacia el paciente y si la barrera funcionará también la próxima vez.

Empatyzer en la conversación sobre un cuasi incidente

Antes de analizar un error detectado antes de administrar un medicamento, quien dirige el equipo puede pedir a Em preguntas neutrales para plantear al grupo. En el modo equipo puede preparar una breve conversación sobre el orden de las acciones, la información de la que disponían las personas implicadas, la barrera que detuvo el incidente y el siguiente paso. Las preguntas pueden ayudar a separar lo que se sabe de los hechos de las conjeturas sobre un posible daño. La vista «Tú y el equipo» puede facilitar una invitación a participar adecuada para profesionales de distintas disciplinas, mientras que la comparación con una persona concreta puede ayudar a preparar una conversación individual. La vista de esa persona también puede orientar a quien dirige el equipo sobre cómo formular una pregunta difícil sin insinuar culpabilidad. Después de la reunión, las microlecciones pueden ayudar a consolidar el hábito de reconocer lo que ya funciona, por ejemplo, una barrera eficaz. Empatyzer ayuda a preparar la conversación; establecer los hechos, elegir el cambio y comprobarlo en el siguiente turno siguen siendo responsabilidad del equipo.