Atención al final de la vida en el hospital: ¿cómo hablan médicos y enfermeras sobre sus distintas convicciones?

Qué es lo que realmente separa al personal

Cuando médicos y enfermeras discrepan sobre la atención al final de la vida, conviene precisar primero qué se discute: el objetivo de la atención, el pronóstico o un procedimiento concreto. Una valoración clínica requiere una justificación distinta de una convicción personal sobre lo que debe hacerse. También hay que dejar constancia por separado de cómo entiende cada persona los deseos del paciente. Una revisión de revisiones que abarcó 19 revisiones de estudios de enfermería describe el sufrimiento moral asociado, entre otros factores, a tratamientos considerados fútiles y a las condiciones de trabajo del equipo. Sin embargo, no ofrece una solución para un caso concreto: los estudios eran heterogéneos y la solidez de las conclusiones depende de la calidad de los trabajos originales. Distinguir estas cuestiones ayuda a conversar sin calificar de menos empático a quien opina de otra manera.

La voz del paciente

Antes de hablar de sus propias convicciones, el equipo debería volver a lo que el paciente dijo sobre los objetivos de la atención y sus temores. Conviene aclarar cuándo lo dijo, a quién se dirigía y qué información compartió con su familia. Lo expresado por el paciente no es lo mismo que la interpretación de sus allegados, aunque esta nazca del afecto y de un profundo conocimiento de su vida. Si la comunicación es limitada, hay que comprobar qué medios existen para confirmar sus preferencias, en vez de dar por hecho que ya se conocen. Solo entonces se pueden aclarar las diferencias entre profesionales. La pregunta deja de ser únicamente «¿qué queremos evitar?» y pasa a incluir «¿qué objetivo consideraba importante el paciente?».

Cuando se forman bandos

Cuando aparecen «dos bandos» en el equipo, es fácil que la conversación deje de centrarse en los datos y los riesgos para el paciente y derive hacia conjeturas sobre las intenciones de los compañeros. Es mejor pedir a cada grupo que señale qué información considera decisiva y qué riesgos ve en la opción que propone. Plantear una pregunta distinta sobre el tratamiento no demuestra, por sí solo, falta de interés por el paciente. Un metaanálisis de 31 estudios con 7635 enfermeras encontró una asociación inversa entre el clima ético y el sufrimiento moral. Se trata de una correlación, no de una prueba de que una formación puntual reduzca ese sufrimiento ni de que explique una discrepancia concreta. Ordenar los argumentos permite, en cambio, comprobar si las partes difieren realmente en sus valores o si disponen de información distinta.

La consulta en equipo

La consulta necesita una persona que la dirija y claridad sobre quiénes deben participar para exponer la situación del paciente, sus preferencias y las preocupaciones relacionadas con su atención. Quien la dirija puede presentar, por orden, los hechos clínicos establecidos, las incertidumbres y las preguntas que el equipo aún no ha respondido. Conviene distinguir las preferencias documentadas del paciente de su interpretación, y separar la decisión clínica de las cuestiones que requieren una consulta ética o jurídica específica. No todas las dudas se resolverán en una sola reunión. Al terminar, hay que acordar cómo documentar los fundamentos de lo decidido y quién explicará el resultado al paciente o a su familia. Este orden no elimina las diferencias de convicciones, pero dificulta que se confunda la opinión personal de un profesional con su responsabilidad profesional.

Los límites de los estudios extranjeros

Los estudios extranjeros pueden ayudar a entender cómo vive el personal las discrepancias sobre el final de la vida, pero es importante reconocer los límites de su aplicación. Un estudio cualitativo español, basado en entrevistas a 25 personas, examinó las posturas de profesionales sanitarios ante la ayuda médica para morir en aquel contexto. La publicación fue objeto de una corrección. Este material describe las experiencias de los participantes; no establece cómo actuar en todos los hospitales y su aplicabilidad a la realidad polaca es limitada. Por tanto, no debe extraerse de él una norma jurídica ni presentarlo como una interpretación de los derechos del paciente en Polonia. En la conversación del equipo puede servir para plantear preguntas sobre el origen de las tensiones, no para sustituir la consulta pertinente.

Si el equipo sigue dividido

Si el equipo sigue dividido tras la consulta, la discrepancia no debe interrumpir la atención que recibe el paciente. Hay que definir un plan compartido para el momento presente, quién lo comunicará y cómo se transmitirá cualquier información nueva relevante para la decisión. Las dudas que requieran una evaluación adicional deben seguir el cauce de consulta ética previsto en el centro; las cuestiones jurídicas también deben aclararse por separado, en lugar de resolverse mediante una votación sobre las convicciones personales. Además, el equipo debe acordar cuándo revisará la decisión si aparecen nuevos datos sobre el estado o las preferencias del paciente. Así, un desacuerdo temporal no se traduce ni en inacción ni en una unanimidad fingida.

Después de la decisión

Una vez tomada la decisión, el paciente o sus allegados deben recibir una explicación coherente del plan y tener la oportunidad de hacer preguntas. Dentro del equipo conviene comprobar que todos entiendan lo acordado y sepan cómo plantear una nueva duda o comunicar información adicional. También hay que preguntar al personal qué dificultades encuentra para llevar a cabo el plan: pueden deberse tanto a tareas poco claras como a tensiones persistentes. Revisar cómo transcurrió la conversación permite determinar qué habría que aclarar antes la próxima vez y si la voz del paciente estuvo suficientemente presente. No debe convertirse en un juicio público sobre los valores de una persona concreta. Así, el equipo aprende del proceso, no de las etiquetas atribuidas a sus compañeros.

Una diferencia de opinión sobre la atención al final de la vida no tiene por qué dividir al equipo entre «empáticos» y «no empáticos». Conviene distinguir los hechos clínicos, las preferencias del paciente y las convicciones del personal, y acordar cómo seguir conversando.

Empatyzer en el diálogo sobre las convicciones al final de la vida

Cuando un equipo hospitalario prepara una conversación sobre un paciente al final de la vida y sus miembros discrepan sobre las prioridades, puede recurrir primero a Em para formular preguntas sobre los valores del paciente y los puntos que requieren aclaración. Quien dirija la conversación puede preparar una pregunta sobre el origen de la diferencia: ¿se trata de una valoración distinta de los datos, del objetivo de la atención o de una convicción personal? Em también puede ayudar a formular una intervención que distinga los valores del personal del objetivo expresado por el paciente. Al preparar la consulta, el modo equipo ayuda a organizar el orden de las intervenciones de profesionales de distintas disciplinas, para que ninguna perspectiva quede fuera solo por plantearse más tarde. La función «Sobre mí» sirve para reconocer la propia reacción ante la postura ajena antes de intervenir. Las microlecciones pueden ayudar a practicar la paráfrasis: primero compruebo si he entendido bien a mi compañero y solo después respondo. Estas herramientas ayudan a estructurar la conversación, pero no sustituyen la valoración clínica, la determinación de las preferencias del paciente ni la consulta pertinente.