Versorgung am Lebensende im Krankenhaus: Wie sprechen Ärzte und Pflegekräfte über unterschiedliche Überzeugungen?

Worin sich die Sichtweisen tatsächlich unterscheiden

Wenn Ärzte und Pflegekräfte die Versorgung am Lebensende unterschiedlich beurteilen, sollte zunächst geklärt werden, worum es in der Meinungsverschiedenheit geht: um das Ziel der Versorgung, die Prognose oder eine konkrete Maßnahme. Eine Einschätzung des klinischen Zustands muss anders begründet werden als eine persönliche Überzeugung darüber, was zu tun ist. Gesondert sollte auch festgehalten werden, wie die Beteiligten die Wünsche des Patienten verstehen. Ein Umbrella-Review von 19 Übersichtsarbeiten zu Studien in der Pflege beschreibt moralische Belastung unter anderem im Zusammenhang mit als aussichtslos betrachteten Behandlungen und den Arbeitsbedingungen im Team. Eine fertige Antwort auf den Einzelfall liefert er jedoch nicht: Die Studien waren unterschiedlich angelegt, und die Aussagekraft der Schlussfolgerungen hängt von der Qualität der Primärstudien ab. Diese Trennung der Fragen erleichtert ein Gespräch, ohne Menschen mit abweichender Meinung als weniger empathisch zu bezeichnen.

Die Stimme des Patienten

Bevor das Team seine eigenen Überzeugungen bespricht, sollte es darauf zurückkommen, was der Patient über seine Versorgungsziele und seine Sorgen gesagt hat. Dabei ist zu klären, wann und gegenüber wem er sich geäußert hat und welche Informationen er seiner Familie mitgeteilt hat. Die Aussage des Patienten ist nicht dasselbe wie die Deutung seiner Angehörigen, auch wenn diese auf Fürsorge und guter Kenntnis seines Lebens beruht. Ist die Kommunikation eingeschränkt, sollten die verfügbaren Möglichkeiten zur Bestätigung seiner Wünsche geprüft werden, statt vorauszusetzen, dass sie bereits bekannt sind. Erst vor diesem Hintergrund lassen sich Unterschiede im Team einordnen. Dann lautet die Frage nicht nur: „Was wollen wir vermeiden?“, sondern auch: „Welches Ziel war dem Patienten wichtig?“

Wenn sich Lager bilden

Wenn sich im Team „zwei Lager“ bilden, verlagert sich das Gespräch leicht von Daten und Risiken für den Patienten hin zu Vermutungen über die Absichten der Kollegen. Besser ist es, jede Gruppe zu bitten, die aus ihrer Sicht entscheidenden Informationen und die Risiken des vorgeschlagenen Vorgehens zu benennen. Eine andere Sicht auf die Behandlung ist für sich genommen kein Zeichen mangelnder Fürsorge. Eine Metaanalyse von 31 Studien mit 7635 Pflegekräften fand einen negativen Zusammenhang zwischen ethischem Klima und moralischer Belastung. Das ist eine Korrelation – kein Beleg dafür, dass eine einzelne Schulung die Belastung verringert oder einen konkreten Konflikt erklärt. Werden die Entscheidungsgrundlagen geordnet, lässt sich dagegen prüfen, ob sich die Beteiligten tatsächlich in ihren Wertvorstellungen unterscheiden oder eher über unterschiedliche Informationen verfügen.

Beratung im Team

Für eine Beratung braucht es eine moderierende Person und Klarheit darüber, wer beteiligt sein muss, um den Zustand des Patienten, seine Wünsche und die Bedenken zur Versorgung darzustellen. Die Moderation kann nacheinander die gesicherten klinischen Fakten, die Unsicherheiten und die noch offenen Fragen benennen. Dokumentierte Wünsche des Patienten sollten von ihrer Interpretation getrennt werden, ebenso die klinische Entscheidung von Fragen, die eine gesonderte ethische oder rechtliche Beratung erfordern. Nicht jede Unsicherheit lässt sich in einer einzigen Besprechung klären. Abschließend muss festgelegt werden, wie die Begründung der Vereinbarungen dokumentiert wird und wer dem Patienten oder seiner Familie das Ergebnis erklärt. Diese Struktur beseitigt unterschiedliche Überzeugungen nicht, erschwert aber die Verwechslung einer persönlichen Ansicht mit der beruflichen Aufgabe.

Die Grenzen ausländischer Studien

Ausländische Studien können helfen zu verstehen, wie Beschäftigte Konflikte rund um das Lebensende erleben. Die Grenzen ihrer Anwendbarkeit müssen jedoch beachtet werden. Eine qualitative spanische Studie auf Grundlage von Interviews mit 25 Personen untersuchte die Haltung von Beschäftigten im Gesundheitswesen zur medizinischen Hilfe beim Sterben unter den dortigen Bedingungen. Für die Veröffentlichung wurde eine Korrektur vermerkt. Das Material beschreibt die Erfahrungen der Teilnehmenden; es legt keine Regeln für jedes Krankenhaus fest und ist nur begrenzt auf die Verhältnisse in Polen übertragbar. Daraus sollte daher weder eine Rechtsnorm abgeleitet noch eine Auslegung der Patientenrechte in Polen gemacht werden. Im Teamgespräch kann die Studie helfen, Fragen nach den Ursachen von Spannungen zu stellen, nicht aber die zuständige Beratung ersetzen.

Wenn das Team uneinig bleibt

Bleibt das Team nach der Beratung uneinig, darf die Meinungsverschiedenheit die laufende Versorgung des Patienten nicht unterbrechen. Es braucht einen gemeinsamen Plan für den Moment, eine Person, die ihn erläutert, und einen Weg, neue entscheidungsrelevante Informationen weiterzugeben. Offene Fragen, die einer weiteren Bewertung bedürfen, sollten über den in der jeweiligen Einrichtung vorgesehenen Weg der ethischen Beratung geklärt werden. Rechtliche Fragen sind ebenfalls gesondert zu prüfen, statt sie durch eine Abstimmung über Überzeugungen zu entscheiden. Das Team sollte außerdem festlegen, wann es die Entscheidung erneut bespricht, falls neue Informationen über den Zustand oder die Wünsche des Patienten vorliegen. So führt eine vorläufige Uneinigkeit weder zu Untätigkeit noch dazu, Einigkeit vorzutäuschen.

Nach der Entscheidung

Nach der Entscheidung sollten der Patient oder seine Angehörigen eine einheitliche Erklärung des Plans erhalten und Fragen stellen können. Innerhalb des Teams sollte geprüft werden, ob alle die Vereinbarungen verstehen und wissen, wie sie weitere Bedenken oder neue Informationen einbringen können. Auch die Beschäftigten sollten gefragt werden, welche Schwierigkeiten sie bei der Umsetzung des Plans sehen: Dazu können unklare Aufgaben ebenso gehören wie anhaltende Spannungen. Ein Rückblick auf den Gesprächsverlauf hilft zu erkennen, was beim nächsten Mal früher geklärt werden sollte und ob die Stimme des Patienten ausreichend Gehör fand. Er sollte nicht zur öffentlichen Bewertung der Werte einer einzelnen Person werden. So lernt das Team aus dem Prozess und nicht aus Etiketten, die Kollegen zugeschrieben werden.

Uneinigkeit über die Versorgung am Lebensende muss ein Team nicht in „empathische“ und „unempathische“ Mitglieder spalten. Hilfreich ist es, klinische Fakten, Wünsche des Patienten und Überzeugungen des Personals zu trennen und dann das weitere Gespräch abzustimmen.

Empatyzer im Gespräch über Überzeugungen zur Versorgung am Lebensende

Wenn ein Klinikteam ein Gespräch über einen Patienten am Lebensende vorbereitet und seine Mitglieder die Prioritäten unterschiedlich beurteilen, kann es zunächst Em nutzen, um Fragen zu den Werten des Patienten und zu klärungsbedürftigen Punkten zu formulieren. Die moderierende Person kann eine Frage zur Ursache der Meinungsverschiedenheit vorbereiten: Geht es um eine unterschiedliche Bewertung der Daten, um das Versorgungsziel oder um eine persönliche Überzeugung? Em kann auch helfen, eine Aussage zu formulieren, die die Werte des Personals von dem Ziel trennt, das der Patient benannt hat. Bei der Vorbereitung der Beratung hilft der Teammodus, die Reihenfolge der Beiträge verschiedener Berufsgruppen zu ordnen, damit keine Perspektive übergangen wird, nur weil sie später zur Sprache kommt. Die Funktion „Über mich“ dient dazu, vor dem eigenen Beitrag die eigene Reaktion auf eine andere Haltung wahrzunehmen. Mikrolektionen können dabei unterstützen, das Paraphrasieren zu üben: Zuerst prüfe ich, ob ich meinen Kollegen richtig verstanden habe, und erst dann antworte ich. Diese Schritte strukturieren das Gespräch, ersetzen aber weder die klinische Beurteilung noch die Klärung der Wünsche des Patienten oder die zuständige Beratung.