Péče na konci života v nemocnici: jak lékaři a sestry mluví o rozdílných přesvědčeních?

V čem se pracovníci skutečně liší

Když se lékaři a sestry liší v názoru na péči na konci života, je dobré nejprve určit, čeho se spor týká: cíle péče, prognózy, nebo konkrétního postupu. Posouzení klinického stavu vyžaduje jiné zdůvodnění než osobní přesvědčení o tom, co by se mělo udělat. Zvlášť je také třeba zaznamenat, jak kdo rozumí přáním pacienta. Zastřešující přehled zahrnující 19 přehledových studií z oblasti ošetřovatelství popisuje morální tíseň mimo jiné v souvislosti s léčbou považovanou za marnou a s pracovními podmínkami týmu. Nenabízí však hotové řešení jednotlivého případu: studie byly různorodé a síla závěrů závisí na kvalitě původních prací. Takové rozlišení pomáhá mluvit spolu bez toho, abychom člověka s jiným názorem označovali za méně empatického.

Hlas pacienta

Než tým začne probírat vlastní přesvědčení, měl by se vrátit k tomu, co pacient řekl o cílech péče a svých obavách. Je dobré zjistit, kdy to řekl, komu byla jeho slova určena a jaké informace sdělil rodině. Vyjádření pacienta není totéž co výklad blízkých, i když vychází ze starosti o něj a dobré znalosti jeho života. Pokud je komunikace omezená, je třeba prověřit dostupné možnosti, jak jeho preference potvrdit, místo aby se předpokládalo, že už jsou známé. Teprve na tomto základě lze objasňovat rozdíly mezi pracovníky. Otázka pak nezní jen „čemu se chceme vyhnout?“, ale také „který cíl považoval pacient za důležitý?“.

Když vznikají tábory

Když se v týmu vytvoří „dva tábory“, rozhovor snadno sklouzne od údajů a rizik pro pacienta k domněnkám o úmyslech kolegů. Lepší je požádat každou skupinu, aby uvedla informace, které považuje za rozhodující, a pojmenovala riziko navrhovaného postupu. Odlišný pohled na léčbu sám o sobě nedokazuje nedostatek zájmu o pacienta. Metaanalýza 31 studií zahrnujících 7635 sester zjistila negativní souvislost mezi etickým klimatem a morální tísní. Jde o korelaci, nikoli o důkaz, že jediné školení tíseň zmírní nebo že tato souvislost vysvětlí konkrétní spor. Uspořádání argumentů však umožňuje ověřit, zda se strany skutečně liší v hodnotách, nebo spíše vycházejí z jiných informací.

Konzultace v týmu

Konzultace potřebuje člověka, který ji povede, a jasno v tom, čí účast je nezbytná pro představení stavu pacienta, jeho preferencí a obav souvisejících s péčí. Moderátor může postupně pojmenovat zjištěná klinická fakta, nejistoty a otázky, na které tým dosud neodpověděl. Je dobré oddělit zaznamenané preference pacienta od jejich výkladu a klinické rozhodnutí od otázky vyžadující samostatnou etickou nebo právní konzultaci. Ne každou pochybnost se podaří vyřešit při jednom setkání. Nakonec je třeba určit, jak zdokumentovat zdůvodnění dohodnutého postupu a kdo výsledek vysvětlí pacientovi nebo rodině. Takový postup rozdíly v přesvědčeních neodstraní, ale ztíží záměnu osobního názoru pracovníka za jeho profesní úkol.

Meze zahraničních studií

Zahraniční studie mohou pomoci rozpoznat, jak personál prožívá spory týkající se konce života, je však nutné mít na paměti meze jejich použitelnosti. Španělská kvalitativní studie založená na rozhovorech s 25 lidmi se zabývala postoji zdravotníků k lékařské pomoci při umírání v tamních podmínkách. U publikace byla zaznamenána oprava. Tento materiál popisuje zkušenosti účastníků; neurčuje postup pro každou nemocnici a do polského prostředí jej lze přenášet jen omezeně. Nelze z něj proto vyvozovat právní normu ani jej vydávat za výklad práv pacientů v Polsku. Při týmovém rozhovoru může pomoci klást otázky o zdrojích napětí, nikoli nahradit příslušnou konzultaci.

Když tým zůstává rozdělený

Pokud tým zůstává rozdělený i po konzultaci, rozdílné názory by neměly přerušit průběžnou péči o pacienta. Je třeba stanovit společný plán pro tuto chvíli, určit, kdo jej představí, a dohodnout způsob předávání nových informací podstatných pro rozhodnutí. Pochybnosti vyžadující další posouzení by měly být předány ke konzultaci etických otázek postupem platným v daném zařízení; právní otázky je také třeba vyjasnit zvlášť, nikoli o nich rozhodovat hlasováním o přesvědčeních. Tým by měl navíc určit, kdy se k rozhodnutí vrátí, pokud se objeví nové údaje o stavu nebo preferencích pacienta. Dočasná neshoda tak neznamená ani nečinnost, ani předstírání jednomyslnosti.

Po rozhodnutí

Po přijetí rozhodnutí by pacient nebo jeho blízcí měli dostat jednotné vysvětlení plánu a možnost klást otázky. Uvnitř týmu je dobré ověřit, zda všichni rozumějí dohodnutému postupu a vědí, jak upozornit na další pochybnost nebo novou informaci. Je také třeba zeptat se pracovníků na obtíže při uskutečňování plánu: může jít o nejasné úkoly i přetrvávající napětí. Ohlédnutí za průběhem rozhovoru pomůže zjistit, co příště vyjasnit dříve a zda byl hlas pacienta dostatečně zřetelný. Nemělo by se změnit ve veřejné posuzování hodnot konkrétního člověka. Tým se tak učí z průběhu rozhodování, nikoli z nálepek přidělených kolegům.

Rozdílné názory na péči na konci života nemusí tým rozdělit na „empatické“ a „neempatické“. Pomáhá oddělit klinická fakta, preference pacienta a přesvědčení personálu a poté se dohodnout, jak v rozhovoru pokračovat.

Empatyzer při rozhovoru o přesvědčeních týkajících se konce života

Když se nemocniční tým připravuje na rozhovor o pacientovi na konci života a jeho členové vidí priority různě, může nejprve využít Em k přípravě otázek o hodnotách pacienta a o bodech, které je třeba vyjasnit. Moderátor si může připravit otázku, z čeho rozdíl pramení: z odlišného hodnocení údajů, cíle péče, nebo osobního přesvědčení. Em může také pomoci formulovat vyjádření, které oddělí hodnoty personálu od cíle uvedeného pacientem. Při přípravě konzultace pomáhá týmový režim uspořádat pořadí příspěvků zástupců různých profesí tak, aby žádný pohled nezůstal stranou jen proto, že zazněl později. Funkce „O mně“ slouží k uvědomění vlastní reakce na postoj druhého ještě předtím, než člověk promluví. Mikrolekce mohou podpořit nácvik parafrázování: nejprve si ověřím, zda kolegovi správně rozumím, a teprve potom odpovím. Tyto kroky pomáhají uspořádat rozhovor, nenahrazují však klinické posouzení, zjištění pacientových preferencí ani příslušnou konzultaci.