Wann erfordern Burnout und moralischer Distress eine Änderung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus?

Verschiedene Begriffe in einem Gespräch

Wenn jemand im Krankenhaus sagt: „Ich kann nicht mehr“, ist noch offen, ob damit anhaltende Erschöpfung oder das Erleben einer Verletzung wichtiger Werte gemeint ist. Burnout bezeichnet eine Erfahrung im Zusammenhang mit der Arbeit. Von moralischem Distress spricht man, wenn jemand das richtige Vorgehen erkennt, aber durch ein Hindernis daran gehindert wird. Eine moralische Verletzung beschreibt eine weiterreichende Erfahrung moralischen Schadens. Diese Bedeutungen können in einer Erzählung zusammenkommen, doch der Begriff, den die betroffene Person verwendet, reicht für eine Diagnose nicht aus. Ein Umbrella-Review von 19 Reviews zur Pflege bringt moralischen Distress unter anderem mit Ressourcen, dem Team und medizinisch aussichtsloser Behandlung in Verbindung. Die Unterschiede zwischen den Studien und die Abhängigkeit von der Qualität der Primärarbeiten begrenzen jedoch die Sicherheit von Verallgemeinerungen.

Was über moralische Verletzungen bekannt ist

Wenn jemand die eigene Erfahrung als moralische Verletzung bezeichnet, lohnt sich die Frage, ob es um ein einzelnes Ereignis oder um eine Reihe von Entscheidungen geht, die das Vertrauen erschüttert haben. Der Begriff sollte weder automatisch mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) gleichgesetzt noch als Diagnose für die betreffende Person verstanden werden. Ein Review und eine Metaanalyse von 13 Studien zu Erfahrungen moralischer Verletzung umfassten verschiedene Berufsgruppen und Definitionen, beruhten aber überwiegend auf militärischen Stichproben. Im Gespräch über ein Krankenhaus müssen deshalb Erkenntnisse aus dem Gesundheitswesen von Ergebnissen aus anderen Bereichen getrennt werden. Bevor man sich auf eine Studie beruft, sollte man prüfen, wie die Autorinnen und Autoren die Verletzung definiert haben, welche Skala sie verwendeten und wen sie untersuchten. So erhält der Begriff nicht mehr diagnostisches Gewicht, als die Daten zulassen.

Wann die Ursache in der Organisation liegt

Die Ursache der Schwierigkeiten kann in der Arbeitsorganisation liegen, besonders wenn Ressourcen wiederholt fehlen oder Anforderungen einander widersprechen. Wenn Beschäftigte aus verschiedenen Schichten berichten, dass für eine sichere Patientenübergabe keine Zeit bleibt, sollte die Arbeitsgestaltung untersucht werden, statt jede Schilderung als eigenes Problem mangelnder Widerstandskraft zu behandeln. Unsicherheit über die Wirksamkeit einer bestimmten Maßnahme heißt nicht, dass die Bedingungen unverändert bleiben können. Eine Metaanalyse von 13 Studien zu organisatorischen und kombinierten Interventionen zeigte im Durchschnitt eine geringe Verringerung der Erschöpfung; die Autorinnen und Autoren bewerteten die Evidenzsicherheit jedoch als sehr niedrig. Man kann daher nicht versprechen, dass eine Änderung des Dienstplans allein das Problem löst. Wohl aber lässt sich ein wiederkehrendes Hindernis benennen, klären, wer es beseitigen kann, und die Folgen der Entscheidung prüfen.

Fragen für Vorgesetzte

Vorgesetzte können zunächst nach Anzeichen von Erschöpfung fragen und dann zu einem konkreten Hindernis für gute Versorgung und zu der Entscheidung übergehen, die die betroffene Person von der Organisation braucht. Was war während der Schicht nicht zu bewältigen? Welches Vorgehen hielt sie für richtig? Welche Ressource fehlte oder welche Entscheidung verhinderte es – und wer traf diese Entscheidung? Ein solches Gespräch hilft, ein belastendes Erlebnis von einer Bedingung zu unterscheiden, die der Bereich beeinflussen kann. Auch sollte geklärt werden, was sich vor Ort ändern lässt und was eine Entscheidung auf höherer Ebene erfordert. Ein unterstützendes Gespräch darf nicht zur Untersuchung eines Vorfalls werden: Es soll die Bedürfnisse der Person und das Hindernis bei der Arbeit verstehen, nicht vorschnell urteilen.

Die Falle der individuellen Widerstandskraft

Ein Resilienztraining kann Beschäftigten helfen, mit Anspannung umzugehen. Es ersetzt aber keine Entscheidungen über Personalbesetzung, Aufgabenprioritäten und die Verfügbarkeit von Unterstützung. Besonders bei einer unsicheren Personalbesetzung verlagert die ausschließliche Forderung nach individuellen Bewältigungstechniken die Last auf Menschen, die die Ursache des Drucks nicht beseitigen können. Wer erheblich leidet, sollte Zugang zu fachlicher Hilfe haben; zugleich müssen die Arbeitsbedingungen besprochen werden. Bei der Planung einer möglichen Rückkehr zu den Aufgaben sollte die Sicht der betroffenen Person einfließen: Welche Tätigkeiten sind derzeit machbar, wo braucht sie Unterstützung und was muss sich ändern? Dieser Ansatz spielt individuelle Hilfe und systemische Veränderungen nicht gegeneinander aus. Er behandelt beides als eigenständige, notwendige Antworten.

Gemeinsame Analyse

Eine einzelne Schilderung verdient aufmerksames Zuhören; ein wiederkehrendes Muster verlangt darüber hinaus eine gemeinsame Analyse. Die Erfahrungen von Menschen mit derselben Aufgabe lassen sich vergleichen, ohne ihre privaten Geschichten in großer Runde offenzulegen. Anschließend sollten die Hinweise aus dem Personal mit Dienstplan, Aufgabenmenge und Meldeweg für Hindernisse abgeglichen werden. Tritt das Problem bei einer bestimmten Schichtübergabe auf oder über viele Schichten hinweg? Erreicht eine Meldung die Person, die entscheiden kann? Es geht nicht darum, lediglich Berichte zu sammeln, sondern sie mit einer konkreten Änderung des Arbeitsablaufs zu verknüpfen. Dabei sind zwei Anliegen auseinanderzuhalten: die gesundheitliche Unterstützung einzelner Beschäftigter und die Beseitigung von Bedingungen, die dem ganzen Team gute Versorgung erschweren.

Woran sich eine Verbesserung erkennen lässt

Verbesserung sollte nicht allein daran gemessen werden, ob sich die Beschäftigten sofort besser fühlen. Zunächst ist zu prüfen, ob die angekündigte Änderung umgesetzt wurde, das Hindernis tatsächlich verschwunden ist und Konflikte rund um die Versorgung ohne Angst gemeldet werden können. Auch die Belastung sollte weiter beobachtet werden, statt eine rasche Bekundung von Erleichterung zu erwarten. Eine Metaanalyse von 31 Studien mit 7635 Pflegekräften ergab einen negativen Zusammenhang zwischen ethischem Klima und moralischem Distress. Das ist eine Korrelation und kein Beleg dafür, dass eine einzelne Ethikschulung den Distress verringert. Die Bewertung sollte deshalb die Erfahrungen des Personals mit einer Überprüfung der Arbeitsorganisation und der Meldewege verbinden, statt sich auf eine einzige Befragung zum Befinden zu beschränken. Erst dann lässt sich besprechen, was sich tatsächlich verändert hat.

Nicht jede Belastung durch die Arbeit ist gleich. Wer Erschöpfung, moralischen Distress und moralische Verletzungen unterscheidet, fragt nicht nur nach dem Befinden der Beschäftigten, sondern auch nach den Bedingungen der Versorgung.

Empatyzer im Gespräch über die Arbeitsbedingungen des Krankenhauspersonals

Die Krankenhausleitung hört von Beschäftigten, dass organisatorische Entscheidungen ihnen eine Arbeit im Einklang mit ihren beruflichen Werten erschweren. Statt nur zu fragen, wie sie mit Stress umgehen, kann sie mithilfe von Em Fragen zu wiederkehrenden Hindernissen vorbereiten: Bei welchen Aufgaben fehlt Zeit, was verhindert ein als richtig angesehenes Vorgehen, und welche Entscheidung könnte das ändern? Die Teamansicht unterstützt dabei, gemeinsame Muster von Hindernissen im Arbeitsalltag zu besprechen, ohne Gespräche mit einzelnen Personen zu ersetzen. Beschäftigte können Em wiederum im Modus „Über mich“ nutzen, um ihre Bedürfnisse in einer schwierigen Situation zu benennen, bevor sie diese mit Vorgesetzten besprechen. Mikrolektionen können helfen, Bitten zu formulieren und darauf zu antworten. Ein so vorbereitetes Gespräch sollte dazu führen, ein Hindernis und die nötige organisatorische Entscheidung zu benennen. Empatyzer unterstützt die Vorbereitung, diagnostiziert aber keine moralische Verletzung und löst Probleme bei der Personalbesetzung oder im Arbeitsablauf nicht selbst.