Konference o komplikacích a úmrtích v nemocnici: jak může moderátor pomoci týmu učit se?

Cíl setkání a vymezení případu

Konference o komplikacích a úmrtích slouží ke společné analýze případu a hledání možností, jak zlepšit péči. Než vznikne prezentace, je dobré určit otázku, na kterou má setkání odpovědět. Je třeba porozumět rozhodnutí učiněnému v určité chvíli, odhalit překážku v organizaci práce, nebo naplánovat změnu postupu? Takto vymezený rozsah pomáhá oddělit učení od záležitostí, u nichž je nutné případná porušení pravidel posoudit samostatně. Přehled sedmi studií týmových konferencí v perioperační péči upozorňuje na přípravu případu, vedení diskuse, prezentaci a kroky po setkání. Studie se však lišily; metaanalýza nebyla provedena a nebyl získán spolehlivý důkaz, že konference zlepšují výsledky pacientů. Samotnému svolání setkání proto nelze přisuzovat účinek, který nebyl prokázán.

Jaké informace byly tehdy k dispozici

Případ je nejlepší popisovat v pořadí, v jakém se události odehrály, nikoli začínat výsledkem, který už všichni znají. U každého důležitého rozhodnutí se moderátor může zeptat, jaké signály byly tehdy rozpoznány, jaké informace byly k dispozici a co omezovalo možnosti týmu. Dokumentaci je vhodné ukazovat v takovém pořadí, v jakém se mohla dostávat k lidem, kteří rozhodovali. Později obdržený výsledek vyšetření by neměl měnit obraz toho, co bylo známo dříve. Pokud je v dokumentaci mezera nebo si účastníci průběh událostí pamatují odlišně, je třeba to jasně označit, místo aby z útržků vznikl zdánlivě jistý příběh. Taková časová osa umožňuje mluvit o rozhodnutích, aniž by se posuzovala jen podle následků.

Pohledy různých profesí

Lékař, který případ prezentuje, nemusí znát všechny fáze práce ostatních. Proto je vhodné přizvat k diskusi zástupce profesí, kteří událost sledovali z různých míst péče; dostupný přehled se ostatně týkal právě týmových perioperačních konferencí. Pouhá účast však nezaručuje úplný obraz. Moderátor může předem určit pořadí příspěvků, aby o tom, čí hlas zazní, nerozhodovalo profesní postavení. Sestra a lékař si mohli všimnout různých známek zhoršení stavu pacienta. Je dobré se každého zeptat, co zaznamenal, kdy informaci předal a komu. Jde o návrh, jak vést rozhovor, nikoli o výzkumem ověřený postup ke zlepšení výsledků léčby. Pomáhá však shromáždit pohledy potřebné k pochopení průběhu případu.

Otázky moderátora

Moderátor může diskusi směřovat k důvodům volby: co mluvilo pro dané rozhodnutí, jaké alternativy byly dostupné a za jakých podmínek se úkol plnil. Místo otázky „Proč jste si toho nevšiml?“ je lepší se zeptat „Co bylo v tu chvíli patrné a jaká informace by rozhodnutí změnila?“ Taková otázka nevylučuje kritiku. Umožňuje však pojmenovat konkrétní jednání a jeho důsledky, místo aby se někomu veřejně připisovala určitá vlastnost nebo úmysl. Objeví-li se posměch nebo osobní útok, měl by moderátor takový způsob vyjadřování zastavit a vrátit se k faktům. Věcné hodnocení rozhodnutí zůstává možné; ponižování účastníka k němu není potřeba. Diskuse si tak zachová vzdělávací smysl i při obtížných zjištěních.

Co výzkum říká o formátu

Není důvod považovat jediný formát konference za řešení s prokázaným, jednotným vlivem na výsledky pacientů. Přehled sedmi studií týmových perioperačních setkání popisoval různé způsoby organizace, ukazatele i různou kvalitu studií, proto nebyla provedena metaanalýza. Upozornil na význam přípravy případu, moderování, prezentace a kroků podniknutých po setkání, nepotvrdil však spolehlivé zlepšení výsledků léčby. Při hodnocení vlastní konference je proto vhodné sledovat nejen účast, ale i to, zda zazněly potřebné pohledy a zda závěry vycházejí z průběhu událostí. Změna tónu diskuse může být rozumným moderátorským krokem, sama o sobě však neopravňuje slibovat pokles úmrtnosti.

Zohlednění zátěže účastníků

Diskuse o události může být pro její účastníky zatěžující. Přehled studií o podpoře personálu po incidentech poukazuje na potřebu praktické podpory, podpory kolegů i odborné pomoci. Před konferencí je proto vhodné účastníkovi sdělit, jak bude diskuse probíhat, a vysvětlit, kde může získat individuální podporu. Účast na analýze by neměla být podmíněna veřejným sdílením vlastních emocí. Člověk spojený s nedávnou chybou může potřebovat samostatný rozhovor, zatímco tým stále potřebuje porozumět průběhu péče. Podklady pro hodnocení účinnosti podpory jsou omezené: přehled zahrnoval 99 studií, ale jen 11 se zabývalo účinností intervencí. Výsledky programů kolegiální podpory byly smíšené a kontrolovaných i randomizovaných studií bylo málo.

Od závěru ke změně

Doporučení WHO zdůrazňují, že hodnota hlášení událostí spočívá ve skutečném učení a následných krocích, nikoli v pouhém shromažďování popisů. Ani konference by proto neměla končit obecným konstatováním, že „je třeba zlepšit komunikaci“. Moderátor může zaznamenat jeden závěr, který je nutné ověřit, určit osobu odpovědnou za další krok, termín a způsob, jak posoudit, zda bylo zlepšení zavedeno. Je také dobré dohodnout, kdy se tým k výsledku vrátí. Krátká zpráva o plnění předchozích závěrů na začátku příští konference propojí analýzu případu s další prací. Jde o praktický návrh organizace setkání, nikoli o důkaz účinnosti konkrétního protokolu. Umožňuje však ověřit, zda se společný závěr proměnil v plánovaný krok.

Dobrá diskuse nad případem nezačíná hodnocením člověka. Začíná otázkou, co tým věděl v okamžiku rozhodování, a končí závěrem, k němuž se lze vrátit.

Empatyzer při přípravě konference o komplikacích a úmrtích

Moderátor nemocniční konference o komplikacích a úmrtích může Empatyzer využít už při přípravě. V rozhovoru s Em si může nacvičit pořadí otázek k časové ose: co bylo známo při prvním rozhodnutí, co vyšlo najevo později a kde zůstávají mezery. Může si také připravit reakci na výrok, který hodnotí člověka, aby zastavil útok a vrátil diskusi ke konkrétnímu jednání, aniž by přerušil věcnou debatu. Pohled na tým a rozhovor s Em v kontextu skupiny mu pomáhají promyslet pořadí, v němž dostanou slovo různé profese, a zohlednit odlišné způsoby zapojování do diskuse. V pohledu „O mně“ může rozpoznat vlastní sklon diskusi příliš rychle uzavírat nebo způsob, jakým reaguje na konflikt. Mikrolekce mohou pomoci formulovat otázky na pracovní podmínky a průběh události. Nakonec si moderátor může s Em připravit větu, kterou setkání uzavře jedním závěrem, určením odpovědné osoby, termínu a způsobu, jak se k závěrům vrátit. Jsou to způsoby přípravy moderátora, nikoli výzkumem potvrzený účinek nástroje na výsledky pacientů.