Détresse morale des infirmières à l’hôpital : quand le système entrave la qualité des soins

Définir la situation

Lorsqu’une infirmière dit savoir ce qu’il faudrait faire pour un patient sans pouvoir le faire, il faut d’abord préciser la décision concernée et l’obstacle rencontré. Manque-t-il des ressources ? La hiérarchie bloque-t-elle le projet de soins ? Des objectifs contradictoires s’opposent-ils ? La détresse morale ainsi comprise se distingue du stress ordinaire : la tension tient à ce qui a été reconnu comme bénéfique pour le patient et à la possibilité limitée d’agir. Une revue parapluie portant sur 19 revues en sciences infirmières aborde largement la question, notamment sous l’angle des ressources, du travail en équipe et des traitements futiles. Elle ne permet toutefois pas de caractériser la situation d’une personne à partir de la seule description de sa tension. Les études étaient hétérogènes, et la solidité des conclusions dépend aussi de la qualité des travaux réunis. L’échange doit donc partir d’un événement, non d’une étiquette.

Incertitude clinique ou obstacle organisationnel

Avant de qualifier un obstacle d’organisationnel, il faut vérifier si l’équipe s’accorde sur la meilleure conduite à tenir pour le patient. Si la décision clinique reste ouverte, une consultation et une clarification des désaccords entre membres de l’équipe peuvent être nécessaires. La situation est différente lorsqu’un projet de soins a été convenu, mais que la personne concernée ne peut influer sur sa mise en œuvre ou ne dispose pas des conditions nécessaires pour l’appliquer. Il vaut mieux ne pas confondre ces deux situations dans un même échange. Demander « Que nous manque-t-il encore comme informations ? » ne conduit pas à la même action que demander « Qu’est-ce qui bloque le projet convenu ? ». Cette distinction évite aussi de prêter de mauvaises intentions à la personne qui signale le problème ou à celle qui a participé à la décision.

Faire entendre sa voix dans la hiérarchie

Si le projet de soins est clair, l’étape suivante consiste à déterminer qui peut le modifier et quand la personne concernée pourra revenir sur ses réserves. Il importe de demander non seulement si elle a pu s’exprimer, mais aussi à qui elle a fait part de sa remarque et quelle réponse elle a reçue. C’est particulièrement important lorsque différents métiers n’évaluent pas de la même façon le coût d’une décision. L’infirmière doit pouvoir décrire ce coût concrètement, par exemple en indiquant comment une contrainte affecte les soins convenus. Contester une décision n’est pas nécessairement un manque de loyauté ; cela peut être une façon d’en montrer les conséquences. Encourager la prise de parole ne suffit pas si personne ne précise qui examinera la réserve ni dans quel délai.

Le climat éthique

La façon dont l’équipe traite les désaccords éthiques compte également. Une méta-analyse de 31 études portant sur 7 635 infirmières a mis en évidence une association entre un meilleur climat éthique et une moindre détresse morale. Il s’agit d’une corrélation, non d’une preuve qu’une formation isolée réduira la détresse ou résoudra un conflit lié aux ressources. En pratique, il faut vérifier s’il existe un espace pour discuter d’une décision contestée, entendre les réserves et revenir sur les conclusions de l’échange. Même un cadre propice à la discussion ne dispense pas d’examiner le planning, les effectifs ou le projet de soins en question. Si l’obstacle se situe là, la discussion sur les valeurs doit mener à la désignation de la personne qui peut décider des conditions de travail.

Les responsabilités de la direction

La personne qui signale un obstacle n’a pas toujours le pouvoir de le lever. Il revient à la direction de déterminer quelle décision était nécessaire, ce qui l’a empêchée et qui est habilité à modifier la situation. Le responsable doit indiquer quel obstacle il peut examiner lui-même, lequel relève d’une autre personne, et fixer un délai de réponse. S’il est impossible de modifier immédiatement les effectifs ou le projet de soins, mieux vaut le dire clairement et expliquer pourquoi. Cela ne règle pas la question, mais permet de distinguer l’absence de solution immédiate d’une absence de réponse. Inviter une personne à s’exprimer n’a de sens que si quelqu’un assume la responsabilité de l’étape suivante. Sinon, la recherche d’une issue retombe sur une personne qui n’a pas l’autorité nécessaire pour changer les conditions.

Soutenir la personne

La personne confrontée à ce conflit a également besoin que l’on prête attention à ce qu’elle supporte. Il faut lui demander ce que lui coûte la répétition de cette situation et si elle peut en parler à quelqu’un en qui elle a confiance. L’écoute aide à nommer la tension, mais ne doit pas transformer un problème organisationnel en simple exercice de renforcement de la résilience individuelle. Si la souffrance persiste, il convient de lui indiquer la possibilité d’obtenir une aide spécialisée. Parallèlement, la personne responsable des conditions de travail doit continuer à traiter l’obstacle signalé. Ces démarches ne s’opposent pas : le soutien porte sur le vécu de la personne, tandis que la décision organisationnelle concerne un obstacle susceptible de toucher d’autres membres du personnel et d’autres patients.

En tirer des enseignements pour le système

Un signalement isolé peut aider à comprendre ce qui se répète dans le fonctionnement du service. On peut consigner le type d’obstacle, par exemple le manque de temps pour discuter de l’objectif du traitement, ainsi que la situation dans laquelle il a empêché une action convenue. Il faut ensuite désigner la personne responsable d’un éventuel changement et vérifier si, après la décision organisationnelle suivante, l’obstacle a effectivement diminué. Il importe tout autant de se demander ce qui se passera lors d’un signalement similaire : la prochaine personne saura-t-elle à qui adresser sa réserve et quand elle recevra une réponse ? Ce suivi ne promet pas de supprimer toutes les contraintes. Il permet toutefois de voir si l’échange a changé la manière de prendre les décisions, au lieu de se limiter à l’écoute d’une seule personne.

Une infirmière peut savoir quelle conduite a été convenue pour un patient sans pouvoir la mettre en œuvre. Il faut alors déterminer ce qui bloque le projet de soins, qui peut prendre une décision et comment vérifier si l’obstacle se reproduit.

Empatyzer pour parler des obstacles à la qualité des soins

Imaginons une infirmière qui constate que le projet de soins convenu est difficile à mettre en œuvre avec les effectifs actuels. Avant d’en parler à son responsable, elle peut, avec Em, clarifier les faits : ce qui a été convenu, ce qui entrave la mise en œuvre du projet et la décision qu’elle souhaite demander. Em l’aide à distinguer la question de la meilleure conduite clinique de celle des conditions nécessaires à l’application de la décision convenue. Dans « À propos de moi », elle peut nommer sa propre tension et son besoin de voir évoluer les conditions de travail, sans présenter sa réaction comme une solution au problème. Elle prépare ensuite un échange factuel avec une personne ayant prise sur les effectifs ou le projet de soins, en prévoyant de demander un délai de réponse. Si plusieurs personnes rencontrent le même obstacle, la vue « Vous et l’équipe » peut aider à organiser une discussion commune. L’échange doit aboutir à déterminer qui examinera l’obstacle et ce qui peut être changé, et non simplement à se sentir mieux après l’avoir signalé. Empatyzer aide à préparer cet échange ; il ne prend pas de décisions à la place de la direction.