Morální tíseň sester na nemocničním oddělení: když systém brání dobré péči

Pojmenování situace

Když sestra říká, že ví, co by se pro pacienta mělo udělat, ale nemůže to provést, je dobré nejprve pojmenovat konkrétní rozhodnutí a překážku. Chyběly prostředky či personál, zastavila plán hierarchie, nebo se střetly protichůdné cíle? Takto chápaná morální tíseň se liší od běžného stresu: napětí se týká rozpoznaného dobra pacienta a omezené možnosti jednat. Zastřešující přehled 19 přehledových prací z ošetřovatelství pojímá tento problém široce a zahrnuje zdroje, týmovou práci i marnou léčbu. Samotný popis napětí však neumožňuje určit, co prožívá konkrétní člověk. Studie byly různorodé a síla závěrů závisí také na kvalitě zahrnutých prací. Rozhovor by proto měl začít konkrétní událostí, ne nálepkou.

Klinická nejistota, nebo překážka v organizaci práce?

Než překážku označíme za organizační, je třeba ověřit, zda se tým shoduje na nejlepším postupu pro pacienta. Pokud klinické rozhodnutí zůstává otevřené, vhodným krokem může být konzultace a vyjasnění rozdílů v názorech členů týmu. Jiná je situace, kdy byl plán dohodnut, ale zaměstnanec nemůže ovlivnit jeho provedení nebo k němu nemá potřebné podmínky. Tyto dvě situace není dobré v jednom rozhovoru směšovat. Otázka „Co ještě nevíme?“ vede k jinému kroku než otázka „Co brání uskutečnění dohodnutého plánu?“. Toto rozlišení také pomáhá nepřisuzovat špatné úmysly tomu, kdo problém hlásí, ani někomu, kdo se podílel na rozhodnutí.

Možnost ozvat se v hierarchii

Je-li plán jasný, dalším krokem je zjistit, kdo ho může změnit a kdy se zaměstnanec může ke své námitce vrátit. Nestačí se ptát, zda dostal možnost promluvit; důležité je také, komu výhradu sdělil a jakou dostal odpověď. Zvlášť podstatné je to tehdy, když různé profese hodnotí dopady téhož rozhodnutí odlišně. Sestra by měla mít možnost tyto dopady konkrétně popsat, například ukázat, jak omezení zasahuje do poskytování dohodnuté péče. Nesouhlas s rozhodnutím nemusí znamenat neloajalitu; může být snahou upozornit na jeho důsledky. Pouhá výzva, aby lidé mluvili, nestačí, pokud nikdo neřekne, kdo námitku posoudí a v jaké lhůtě.

Etické klima

Záleží také na tom, jak tým řeší etické spory. Metaanalýza 31 studií zahrnujících 7 635 sester zjistila souvislost mezi příznivějším etickým klimatem a nižší mírou morální tísně. Jde o souběžný výskyt, nikoli o důkaz, že jediné školení tíseň zmírní nebo odstraní konflikt ohledně zdrojů. V praxi je vhodné zjistit, zda existuje prostor pro projednání sporného rozhodnutí, vyslechnutí námitek a následné vyhodnocení výsledku rozhovoru. Ani dobrý prostor pro diskusi však nenahradí prověření konkrétního rozpisu služeb, personálního obsazení či plánu péče. Pokud je překážka právě v nich, měl by rozhovor o hodnotách vést k určení, kdo může rozhodnout o pracovních podmínkách.

Odpovědnost vedení

Ne každou překážku může odstranit ten, kdo na ni upozorní. Úkolem vedení je zjistit, jaké rozhodnutí bylo potřeba, co mu zabránilo a kdo má pravomoc danou podmínku změnit. Nadřízený by měl říci, kterou překážku může řešit sám a která vyžaduje rozhodnutí někoho jiného, a stanovit termín odpovědi. Pokud dnes nelze změnit personální obsazení nebo plán, je vhodné to říci otevřeně a vysvětlit proč. Tím se věc neuzavírá, ale lze rozlišit, zda zatím chybí řešení, nebo zda chybí reakce. Přizvat zaměstnance k rozhovoru má smysl, pokud s tím jde ruku v ruce odpovědnost za další krok. Jinak se hledání východiska vrací k člověku, který nemá pravomoc podmínky změnit.

Podpora jednotlivce

Člověk, který takový konflikt prožívá, potřebuje také pozornost věnovanou své zátěži. Je dobré se zeptat, co ho opakující se situace stojí a zda si o ní může promluvit s někým, komu důvěřuje. Vyslechnutí pomáhá napětí pojmenovat, ale organizační problém se tím nesmí změnit v úkol spočívající výhradně v posilování odolnosti zaměstnance. Pokud utrpení přetrvává, je namístě upozornit na možnost odborné pomoci. Osoba odpovědná za pracovní podmínky se přitom musí dál zabývat nahlášenou překážkou. Tyto dva kroky si nekonkurují: podpora člověka se týká jeho prožívání, organizační rozhodnutí překážky, která může dopadnout i na další zaměstnance a pacienty.

Co z toho plyne pro systém

Z jednotlivého podnětu je užitečné vyvodit poznatky o tom, co se v práci oddělení opakuje. Lze zaznamenat typ překážky, například nedostatek času na probrání cíle léčby, i situaci, kdy zabránila dohodnutému postupu. Pak je třeba určit, kdo odpovídá za případnou změnu, a po dalším organizačním rozhodnutí ověřit, zda se překážka skutečně zmenšila. Stejně důležitá je otázka, co se stane při příštím podobném podnětu: bude další zaměstnanec vědět, komu námitku předat a kdy dostane odpověď? Takové navázání na podnět neslibuje odstranění každého omezení. Umožňuje však posoudit, zda rozhovor změnil způsob rozhodování, místo aby skončil pouhým vyslechnutím jednoho člověka.

Sestra může vědět, na jakém postupu péče o pacienta se tým dohodl, a přesto jej nemůže uskutečnit. Pak je třeba zjistit, co plánu brání, kdo může rozhodnout a jak ověřit, zda se překážka vrací.

Empatyzer při rozhovoru o překážkách v dobré péči

Představme si sestru, která vidí, že při současném personálním obsazení je obtížné zajistit dohodnutou péči. Před rozhovorem s nadřízeným si může s Em utřídit fakta: co bylo dohodnuto, co brání uskutečnění plánu a o jaké rozhodnutí chce požádat. Em jí pomáhá oddělit otázku nejlepšího klinického postupu od otázky podmínek pro uskutečnění dohodnutého kroku. V části „O mně“ může pojmenovat vlastní napětí a potřebu změnit pracovní podmínky, aniž by svou reakci vydávala za řešení problému. Poté si připraví věcný rozhovor s člověkem, který může ovlivnit personální obsazení nebo plán, včetně otázky na termín odpovědi. Pokud se podobná překážka objevuje u více lidí, pohled „Ty a tým“ může pomoci naplánovat společné projednání. Výsledkem rozhovoru by mělo být určení, kdo překážku posoudí a co lze změnit, nikoli jen lepší pocit po jejím nahlášení. Empatyzer pomáhá s přípravou rozhovoru; nerozhoduje za vedení.