Behandelnder Arzt auf der Krankenhausstation: Wer erklärt dem Patienten den Plan nach der Fallbesprechung?

Woher die unterschiedlichen Aussagen kommen

Wenn ein Patient sagt, er habe mehrere Versionen des Behandlungsplans gehört, sollte man zunächst klären, was er von wem erfahren hat. Eine Aussage kann vor neuen Untersuchungsergebnissen gefallen sein, eine andere die Einschätzung eines Facharztes wiedergeben und eine weitere bereits die gemeinsame Entscheidung betreffen. Nicht jeder Unterschied ist also ein Widerspruch, doch keiner sollte vorschnell abgetan werden. Das Team sollte unterscheiden, ob sich die klinische Erkenntnislage geändert hat oder uneinheitlich kommuniziert wurde, und die aktuell gültige Information benennen. Ein Übersichtsartikel zur diagnostischen Unsicherheit in der Primärversorgung befasst sich mit ihrer Kommunikation zwischen Arzt und Patient; er beantwortet nicht die Frage, wie eine Fallbesprechung im Krankenhaus zu organisieren ist. Er erinnert jedoch daran, dass es etwas anderes ist, offen zu sagen, was man noch nicht weiß, als eine notwendige Entscheidung aufzuschieben.

Vor dem Gespräch abstimmen

Bevor jemand erneut mit dem Patienten spricht, sollten die Beteiligten der Fallbesprechung klären, welche Entscheidung gilt, welche Alternativen erwogen wurden und welche Fragen offenbleiben. Hilfreich ist eine kurze Notiz mit einem Satz zum aktuellen Plan, einem noch zu klärenden Punkt und dem Namen der Person, die das Gespräch führt. Außerdem muss feststehen, wer neue Fragen beantwortet und wann der Plan erneut beurteilt wird, falls ein Untersuchungsergebnis noch aussteht. So wird die Unsicherheit nicht verschwiegen, sondern klar eingegrenzt. Dies ist ein Vorschlag für die Organisation der Teamarbeit, der an die Gegebenheiten vor Ort angepasst werden muss, und keine gesicherte Schlussfolgerung aus einer Studie über Fallbesprechungen. Entscheidend ist, dass vor dem Gespräch alle Beteiligten wissen, was sie nicht als endgültig darstellen dürfen.

Der Patient kennt vier Versionen

Ein Patient, der bereits vier Versionen kennt, weiß möglicherweise nicht, welche davon eine Hypothese und welche eine Entscheidung war. Deshalb bietet es sich an, das Gespräch mit der Frage zu beginnen, welche Möglichkeiten er gehört hat und was er selbst für den derzeitigen Plan hält. Seine Antwort zeigt, auf welche früheren Aussagen man zurückkommen sollte. Anschließend kann der Arzt erklären, ob die Unterschiede auf neue Daten, eine weitere Phase der Entscheidungsfindung oder abweichende fachärztliche Einschätzungen zurückgehen. Hat der Patient einen Widerspruch bemerkt, sollte man nicht so tun, als habe es ihn nicht gegeben. Man kann ihn benennen und zugleich sagen, was heute bekannt ist, was noch nicht geklärt wurde und welcher Schritt beschlossen wurde. Offen über Unsicherheit zu sprechen darf eine notwendige klinische Entscheidung nicht ersetzen.

Wer beantwortet weitere Fragen?

Die Erklärung des Plans reicht nicht aus, wenn der Patient nach dem Gespräch nicht weiß, an wen er seine nächste Frage richten kann. Sinnvoll ist es, den Namen oder die Funktion der Person zu nennen, die den Kontakt koordiniert, und zu erklären, wie Fragen sie erreichen. Das Team sollte intern festlegen, wie eine Frage anschließend an den zuständigen Facharzt weitergeleitet wird. Der Patient muss weder selbst rekonstruieren, wer an der Fallbesprechung beteiligt war, noch nacheinander mehrere Stationen anrufen, um herauszufinden, wer für das Ergebnis des Gesprächs zuständig ist. Auch der Familie sollte man nicht die Aufgabe überlassen, den Informationsaustausch zwischen Ärzten zu organisieren. Eine klar benannte Anlaufstelle trennt die Verantwortung für den Patientenkontakt von der Frage, wer die medizinische Auskunft im Detail gibt.

Unterschiedliche Rollen am Patientenbett

Am Patientenbett sollte man die Gesprächsteilnehmer vorstellen und erklären, welchen Anteil jeder an der Versorgung hat. Der Arzt kann die gemeinsame Entscheidung erläutern, während eine Pflegekraft prüft, ob der Patient versteht, was während der Schicht vorgesehen ist; diese Rollen müssen jedoch vorher abgestimmt werden. Wenn sich Fachärzte noch uneinig sind, ersetzt eine unkontrollierte Auseinandersetzung vor dem Patienten keine gemeinsame Klärung dessen, was jetzt mitgeteilt werden kann und was weiter beurteilt werden muss. Ein konzeptioneller Artikel zur Dehumanisierung in der Medizin hilft, das Risiko zu benennen, sich ausschließlich auf das klinische Problem zu konzentrieren und dabei die Person zu übersehen, die dem Gespräch zuhört. Er belegt nicht, dass eine bestimmte Rollenverteilung die Behandlungsergebnisse verbessert; er begründet vielmehr, warum die Perspektive des Patienten in dieser Situation Aufmerksamkeit verdient.

Den gemeinsamen Plan dokumentieren

In der Dokumentation nach der Fallbesprechung braucht es neben einer Liste der Konsultationen auch einen Vermerk zum aktuellen Plan und dazu, warum er sich gegenüber der früheren Version geändert hat. Beschlossene Maßnahmen sollten von Hypothesen unterschieden werden, die noch überprüft werden müssen. Außerdem sollte festgehalten werden, wer dem Patienten das Ergebnis des Gesprächs mitgeteilt hat, wann der Plan erneut beurteilt wird und von welchen Informationen diese Beurteilung abhängt. Das Team der nächsten Schicht muss den Termin der Überprüfung kennen, damit es eine frühere Möglichkeit nicht als weiterhin gültige Entscheidung darstellt. Diese Art der Dokumentation ist ein Vorschlag zur Strukturierung von Informationen, kein Ergebnis einer Studie zur Wirksamkeit der Dokumentation. Sie soll es der nächsten betreuenden Person ermöglichen, sowohl die Entscheidung als auch ihre Grenzen nachzuvollziehen.

Beim Patienten nachfragen

Am Ende des Gesprächs sollte man den Patienten bitten, den nächsten Schritt in eigenen Worten zu beschreiben. Man kann direkt fragen, welche Entscheidung heute gilt, wem er eine Veränderung seiner Symptome meldet und ob nach den früheren Konsultationen noch widersprüchliche Informationen für ihn im Raum stehen. Es geht nicht darum, sein Gedächtnis zu prüfen, sondern zu erkennen, welche Teile der Erklärung wiederholt werden müssen. Beschreibt der Patient einen anderen als den vereinbarten Plan, kann der Arzt noch einmal auf den Grund für die Änderung eingehen und die Entscheidung von weiterhin erwogenen Möglichkeiten abgrenzen. Vor dem Abschluss sollte auch geklärt sein, ob der Patient weiß, wie er das Team vor dem nächsten Termin erreichen kann. Erst seine Antwort zeigt, ob der mitgeteilte Plan für ihn auch praktisch verständlich ist.

Ein Patient erinnert sich möglicherweise an mehrere unterschiedliche Einschätzungen, obwohl sich die Fachärzte bereits auf einen gemeinsamen Plan geeinigt haben. Er muss wissen, was heute gilt, was noch ungewiss ist und an wen er sich mit Fragen wenden kann.

Empatyzer beim Erklären des Behandlungsplans nach der Fallbesprechung

Ein behandelnder Arzt, der nach mehreren früheren Einschätzungen das Ergebnis der Fallbesprechung vermitteln soll, kann sich im Gespräch mit Em über sich selbst auf zwei Bestandteile seiner Erklärung vorbereiten: einen Satz dazu, wie sich der Wissensstand des Teams verändert hat, und eine Frage, mit der sich das Verständnis des aktuellen Plans prüfen lässt. Fragt der Patient, warum er zuvor etwas anderes gehört hat, kann Em helfen, eine Antwort zu formulieren, die die damalige Einschätzung von der jetzigen Entscheidung unterscheidet. Vor dem Treffen kann der Teammodus dabei helfen, festzulegen, wer das Ergebnis der Fallbesprechung mitteilt, damit die Verantwortung für das Gespräch nicht unklar bleibt. Mikrolektionen können wiederum die Gewohnheit stärken, nach Gesprächen mit mehreren Fachärzten zu prüfen, ob der Patient alles verstanden hat. Das unterstützt die Vorbereitung einer abgestimmten Mitteilung und die Aufgabenverteilung, entscheidet aber keine klinischen Fragen. Über die Entscheidung, das Ausmaß der Unsicherheit und den Zeitpunkt der erneuten Beurteilung muss sich das Team selbst verständigen, bevor der Arzt den Patienten darüber informiert.