Vynikající lékař, náročný kolega: jak má ředitel nemocnice reagovat na chování „hvězdy“

Dvě stránky odpovědnosti specialisty

Na poradě uznávaný chirurg zesměšní člověka, který se ptá na riziko pro pacienta. Jeho operační dovednosti jsou nadále důležité, ale neodpovídají na otázku, zda mu tým může bez obav sdělovat podstatné informace. Ředitel nemocnice by proto měl hodnotit klinické výsledky a chování při spolupráci odděleně. V popisu porady je vhodné zaznamenat, zda otázka zazněla bez přerušení a zda na ni přišla odpověď, místo aby se vše omezilo na obecný názor na lékaře. V retrospektivní studii zahrnující 13 653 pacientů a 202 chirurgů ze dvou pracovišť souvisela hlášení neprofesionálního chování s pozdějšími komplikacemi. Tato souvislost je důvodem k pozornosti, ale nedokazuje, že chování komplikaci způsobilo ani že ji určitý rozhovor pomůže omezit.

Jak profesní postavení brání předání důležitých informací

Když specialista před ostatními zpochybní otázku zdravotní sestry, nemusí tím utrpět jen průběh porady, ale i její ochota znovu upozornit na nejistotu. Ředitel by měl zjistit, zda zaměstnanci po takové události lékaři dál sdělují své pochybnosti, včetně těch, které se týkají bezpečnosti pacientů. V dotazníkové studii na 23 novorozeneckých jednotkách intenzivní péče souviselo profesní postavení s pocitem bezpečí při vyjadřování názorů. Chování vedoucích, kteří ostatní vybízeli k zapojení, oslabovalo význam rozdílů v postavení. Je to cenné vodítko při sledování hierarchie na oddělení, nikoli příslib lepších výsledků léčby. Pozorovací údaje také neumožňují tvrdit, že samotné kladení otázek nadřízeným odstraní následky veřejného ponížení.

Co údaje o komplikacích skutečně ukazují

Údaje o komplikacích jsou důležité, je však třeba je vykládat opatrně. V retrospektivní kohortě 13 653 pacientů operovaných 202 chirurgy na dvou pracovištích přetrvávala souvislost mezi hlášeními chování a komplikacemi i po zohlednění vybraných charakteristik pacientů a operací. U pacientů chirurgů bez předchozích hlášení se komplikace vyskytly v 10,7 % případů, zatímco při nejméně čtyřech hlášeních ve 14,1 %. Jde o neupravené podíly v krajních skupinách, nikoli o individuální prognózu pacienta konkrétního lékaře. Uspořádání studie nedovoluje připsat jednotlivou újmu konkrétnímu chování ani vyloučit jiná vysvětlení rozdílu. Pro ředitele je to důvod brát signály vážně, ne hotový verdikt nad specialistou.

Jak připravit popis chování

Před rozhovorem potřebuje ředitel popis, podle něhož lze událost rekonstruovat bez hodnotících nálepek. Je třeba zaznamenat datum a okolnosti, kdo položil otázku, jak lékař odpověděl a jaký to mělo bezprostřední dopad na spolupráci. Pokud se otázka týkala rizika, je nutné zapsat také to, která klinická informace kvůli této výměně možná nezazněla. Výpověď svědka je vhodné oddělit od domněnek o chirurgových úmyslech i od zažitého názoru, že „on už je takový“. Poté je třeba ověřit, zda se podobné situace opakovaly, a dát specialistovi možnost předložit vlastní verzi. Takový záznam neurčuje jeho motivy; oběma stranám poskytuje konkrétní východisko pro rozhovor i následné posouzení změny.

Rozhovor, který vede ke konkrétní dohodě

Rozhovor by měl začít událostí, nikoli hodnocením lékařovy povahy. Ředitel může říct: „Včera jste na poradě přerušil zdravotní sestru, když se ptala na riziko; očekávám odpověď na každou otázku týkající se bezpečnosti pacienta.“ Pak je vhodné vyslechnout chirurgovo vysvětlení, ale neztratit ze zřetele pravidlo: i otázka, kterou považuje za zbytečnou, si zaslouží věcnou odpověď. Je také třeba se domluvit, jak lékař zareaguje příště, až nebude sdílet pochybnosti někoho z týmu. Rozhovor končí stanovením termínu kontroly, například po další službě, a způsobu, jak získat informace o chování. Jde o navrhovaný postup, nikoli o metodu, jejíž účinnost by potvrdily citované studie.

Obava z odchodu jako úkol pro ředitele

Obava, že chirurg odejde, může ředitele od reakce odrazovat. Je však vhodné oddělit skutečné riziko přerušení péče od neověřeného přesvědčení, že specialistu nelze nahradit. Pomůže konkrétní plán: zjistit dostupnost dalších operatérů, pravidla předání pacientů, možnosti předání znalostí a čas potřebný k přípravě dalšího člověka. Nejde o zlehčování lékařových úspěchů ani o předstírání, že náhrada už existuje. Cílem je poznat omezení nemocnice, aby rozhodování o pravidlech spolupráce nezáviselo pouze na strachu z odchodu jednoho člověka. Ochrana zaměstnanců, kteří upozorňují na problémy, zároveň nesmí čekat na výsledek rozhovoru s klíčovým specialistou.

Jak poznat trvalé zlepšení

Po rozhovoru nestačí spočítat stížnosti. Jejich nižší počet může znamenat zlepšení, ale také to, že zaměstnanci přestali problémy hlásit. Ředitel by měl ověřit, zda mohou zaměstnanci problémy dál hlásit, vyslechnout svědky s různým profesním postavením a shromáždit poznatky z několika porad. Odpovídá chirurg na otázky týkající se rizika? Konzultuje s ním tým dál své nejistoty? Jak lékař reaguje na kritickou informaci? Metaanalýza 136 studií zahrnujících více než 22 tisíc lidí a téměř 5 tisíc skupin ukazuje souvislost psychologického bezpečí s učením a fungováním týmů. Mnohé zahrnuté studie však byly korelační a lišily se úrovní analýzy. Pozorování z oddělení proto slouží k posouzení změny, nikoli k prokázání jejího vlivu na výsledky pacientů.

Chirurgovy úspěchy ho nezbavují povinnosti odpovídat na otázky týkající se bezpečnosti pacientů. Ředitel potřebuje popis událostí, jasná pravidla a plán, jak omezit závislost nemocnice na jediném člověku.

Empatyzer při rozhovoru ředitele nemocnice s vynikajícím lékařem

Empatyzer může řediteli nemocnice pomoci připravit tento rozhovor, nenahrazuje však zjištění o události ani rozhodnutí o pravidlech práce. V zobrazení „O mně“ se ředitel zamyslí nad tím, proč setkání s uznávaným chirurgem odkládá a jak sám reaguje na jeho autoritu. Poté si při rozhovoru s Em připraví, co řekne: popíše přerušení otázky na poradě, možný dopad na ochotu týmu upozorňovat na pochybnosti a očekávání věcné odpovědi. Porovnání „Ty a konkrétní osoba“ mu pomůže zvolit vhodný tón pro rozhovor s tímto specialistou. S Em si může zvlášť procvičit uznání klinických úspěchů i rozhodnou reakci na tvrzení, že dobré výsledky takové chování ospravedlňují. Může si také připravit odpověď na hrozbu odchodu, aniž by ustoupil od ochrany lidí, kteří upozorňují na problémy. Nakonec naplánuje termín kontroly chování během dalších služeb a určí, jaká pozorování budou pro posouzení změny potřeba.