Lékař v ordinaci: osobnostní rysy a společné rozhodování s pacientem

Výzkumná otázka

Japonská studie porovnala výsledky krátkého dotazníku osobnostních rysů Velké pětky u 43 lékařů s hodnocením společného rozhodování týkajícím se 493 pacientů s lupusem. Otázka byla zajímavá: souvisejí rysy lékaře s tím, jak je hodnocena účast pacienta na volbě dalšího postupu? Taková souvislost, i když se ve zkoumané skupině objeví, ovšem nevypovídá o každém lékaři s podobným profilem. Sama o sobě také neříká, zda se pacient při konkrétní konzultaci dozvěděl o dostupných možnostech a mohl vyjádřit svůj názor. Při čtení výsledků je třeba věnovat pozornost tomu, kdo rozhovor hodnotil a jak. Teprve pak lze rozumně určit, čeho se pozorovaná souvislost týká.

Měření má svá omezení

Krátký dotazník Velké pětky umožňuje nahlédnout do osobnostních rysů, neposkytuje však úplný obraz lékařovy osobnosti. Studie byla průřezová: měření rysů a hodnocení společného rozhodování neumožňují určit, že určitý rys způsobil konkrétní průběh rozhovoru. Záleží také na kontextu jednoho onemocnění a zkoumané skupiny v Japonsku. Výsledek nelze bez dalšího ověření přenášet na jiné specializace, pacienty či pracovní podmínky. Je také třeba odlišit hodnocení v dotazníku od pozorování celé konzultace. Pokud měření vycházelo z odpovědí účastníků, vypovídá o tom, co uvedli nebo jak rozhovor prožili; nezachycuje však každou otázku a vysvětlení, které při návštěvě zazněly.

Co může pacient pozorovat

Pro pacienta je společné rozhodování patrné tehdy, když mu lékař představí skutečné možnosti dalšího postupu, nikoli jen hotové doporučení. Každou možnost by měl srozumitelně vysvětlit a ukázat její možné přínosy i zátěž. Poté je dobré se zeptat, jak pacient tyto stránky zvažuje ve své situaci: co je pro něj důležitější a jakých důsledků se obává. Pacient tak může zhodnotit vlastní zkušenost s rozhovorem: zda se dozvěděl o dostupných cestách, rozumí jejich možným důsledkům a měl prostor vyjádřit své priority. Není k tomu nutné přiřazovat lékaři určitý typ osobnosti. Pozornost se tím obrací k chování, které lze při návštěvě slyšet a ověřit.

Když se rozhovor zasekne

Když se rozhovor o volbě dalšího postupu zasekne, může se lékař vrátit ke dvěma zvažovaným možnostem a zeptat se, co pacientovi chybí, aby se mohl rozhodnout. Za stručnou odpovědí může být konkrétní obava nebo cíl, který dosud nezazněl. Proto je dobré se doptat, co stojí za váháním, místo pouhého opakování doporučení. Pokud jsou některé informace zatím nejisté, je třeba to otevřeně říct, zároveň však vysvětlit plán dalších vyšetření a domluvit se, kdy se k rozhovoru o volbě vrátí. Přehled věnovaný sdělování diagnostické nejistoty ve vztahu lékaře a pacienta pomáhá odlišit takové vysvětlení od pouhého odkládání klinického rozhodnutí. Nejistota nemusí znamenat, že není jasný další krok.

Osobnostní rysy a nácvik

Souvislost mezi osobnostním rysem a hodnocením rozhovoru není důvodem k výběru lékařů podle výsledku jediného krátkého testu. Osobnostní rysy neurčují, jak někdo povede každou návštěvu, a výsledek dotazníku nenahradí pozorování jeho práce. Rozvíjet však lze konkrétní dovednosti: jasně představit možnosti, vysvětlit jejich důsledky, naslouchat odpovědím a vracet se k otázce pacientových preferencí. Nácvik na příkladech skutečných konzultací pomáhá rozpoznat okamžik, kdy lékař přechází k doporučení příliš rychle nebo nedává prostor pro otázku. Hodnocení by se mělo týkat tohoto chování v rozhovoru, nikoli domnělého „typu“ člověka nebo očekávání, že všichni lékaři budou mluvit stejně.

Preference pacienta

Účast na rozhodování nemusí u každého pacienta vypadat stejně. Někdo chce možnosti podrobně porovnat, jiný dává přednost stručnějšímu vysvětlení a jednoznačnějšímu doporučení lékaře. Proto je po představení možností dobré se zeptat, jak by se pacient chtěl do volby zapojit a kolik informací potřebuje. Pomáhá také otázka, který z možných důsledků léčby je pro něj nejdůležitější a kolik času potřebuje na rozmyšlenou. Výzva k otázkám a ověření, jak pacient rozumí dostupným možnostem, pomáhají odhalit nejasnosti. Samotný souhlas s navrženým postupem ještě nedokazuje, že pacient poznal alternativy a učinil informovanou volbu v souladu se svými prioritami.

Meze závěrů

Nejdůležitější mez závěru je jednoduchá: korelace z průřezové studie nepotvrzuje, že by změna osobnostního rysu lékaře zlepšila společné rozhodování. Neumožňuje ani posoudit kvalitu konkrétního lékaře nebo předpovědět výsledek léčby jeho pacienta. Studie se v Japonsku zúčastnilo 43 lékařů a 493 lidí s lupusem, přičemž rysy byly popsány krátkými nástroji vycházejícími z Velké pětky. Na tato omezení je třeba myslet dříve, než někdo výsledek převede na profesní hodnocení či nápad sestavit žebříček personálu. Užitečnější je ptát se pacientů, zda rozuměli možnostem, mohli vyjádřit své preference a vědí, na jakém plánu se společně dohodli. Taková informace se týká jejich zkušenosti s rozhodováním, nikoli domněnek o osobnosti toho, kdo konzultaci vedl.

Souvislost mezi rysy lékaře a hodnocením společného rozhodování není důvodem k sestavování žebříčku „dobrých typů“. V ordinaci je užitečnější pracovat na představování možností, ptát se na priority a ověřovat porozumění.

Empatyzer při rozvíjení rozhovoru o rozhodování s pacientem

Před návštěvou, při níž je třeba probrat dva přijatelné způsoby dalšího postupu, se lékař může nejprve zamyslet nad svými návyky. V části „O mně“ si ověří, zda má sklon rychle přecházet od popisu situace k doporučení a jak obvykle pacientovi představuje možnosti. Poté si v rozhovoru s Em může připravit jednoduché vysvětlení obou cest, aniž by předem předpokládal, kterou si pacient zvolí. Em mu pomáhá formulovat otázku na pacientovy priority a hodnoty, procvičit otázku na upřednostňovaný postup i způsob, jak ověřit, zda pacient vysvětlení porozuměl. Mikrolekce mu mohou připomenout, aby nechal prostor na rozmyšlenou a na otázky. Cílem takové přípravy není změnit výsledek osobnostního testu ani předpovědět pacientovo rozhodnutí. Jde o to při konzultaci jasně představit volbu, vyslechnout, co je pro tohoto člověka důležité, a teprve potom společně domluvit další krok.