Personál JIP a pacient při vědomí s intubací: jak komunikovat beze slov?

Vědomí neznamená možnost mluvit

Intubovaný pacient při vědomí může rozhovor slyšet a rozumět mu, ale trubice mu brání odpovědět hlasem. To, že nemluví, neznamená, že nemá vlastní názor nebo že souhlasí s tím, aby se o něm mluvilo, jako by nebyl přítomen. Než personál položí důležitou otázku, měl by se obrátit přímo na pacienta a zjistit, zda dokáže zaměřit pohled, pohnout rukou nebo udělat jiné srozumitelné gesto. Je také dobré posoudit, zda není příliš unavený na to, aby zvolený způsob použil. Taková krátká zkouška pomůže přizpůsobit rozhovor jeho aktuálním možnostem. Pokud je odpověď těžké rozpoznat, potřebuje více času nebo jiný způsob dorozumívání, nikoli otázky směřované výhradně k lidem u lůžka.

Co zkoumal program SPEACS

V programu SPEACS se hodnotila komunikace sester s intubovanými pacienty při vědomí na dvou jednotkách intenzivní péče. Studie měla kvaziexperimentální uspořádání a zahrnovala 89 pacientů a 30 sester; její jednotlivé fáze se týkaly školení a podpory komunikace. Výsledek naznačuje, že ve zkoumaném prostředí lze rozhovor zlepšit, nelze však zlepšení připsat jediné komunikační tabulce ani předpokládat, že každá pomůcka bude stejně užitečná na každé JIP. Není to ani důkaz, že pouhé poskytnutí pomůcky vždy změní průběh rozhovoru. Pro personál je to podnět, aby způsob komunikace přizpůsobil pacientovi a pracovním podmínkám a následně ověřil, zda mu skutečně pomáhá vyjádřit odpověď.

Domluva způsobu odpovídání

Než přijdou otázky na potřeby nebo rozhodnutí, potřebují pacient a personál společně domluvit, jak vyjádří „ano“, „ne“ a jak ukáže „nevím“ nebo že si odpovědí není jistý. Domluvený způsob je vhodné ověřit jednoduchou otázkou se známou odpovědí, místo aby se předpokládalo, že každý pohyb má zřejmý význam. Pokud je signálem mrknutí, je třeba odlišit vědomou reakci od reflexu nebo zavření očí z únavy. Když to nejde, rozhodnutí se nemá zaznamenat jako potvrzené. Domluvený způsob odpovídání je také nutné předat další směně. Jinak může další člověk stejné gesto pochopit jinak a pacient bude muset znovu vysvětlovat, jak se snaží dorozumět.

Otázky a tempo

Jedna otázka po druhé pacientovi usnadňuje ukázat, na co odpovídá. Když se personál najednou ptá na bolest, polohu i potřebu zavolat blízkým, může jediné gesto znamenat několik věcí. Lepší je tyto otázky oddělit, po každé nechat čas na reakci a umožnit přestávku, pokud se pacient unaví. Tempo rozhovoru je třeba přizpůsobit tomu, jak rychle se dokáže podívat, ukázat odpověď nebo pohnout rukou, ne rychlosti řeči personálu. I zdánlivě jasný signál je dobré ověřit: říct pacientovi, jak mu personál porozuměl, a požádat ho o potvrzení. Teprve potom lze odpověď zaznamenat. Trpělivost člověka, který s pacientem mluví, nenahradí komunikační pomůcku, ale pomáhá ověřit, zda skutečně zprostředkovává pacientovu myšlenku.

Témata důležitá pro pacienta

Rozhovor by neměl končit u příznaků, kterých si personál sám všiml. Pacient může chtít upozornit na bolest, nepohodlnou polohu, žízeň nebo strach, a to i mimo vizitu. Je proto vhodné předem domluvit, jak požádá o pomoc a jak dá najevo, že chce sdělit něco, na co se právě nikdo neptá. Tabulka nebo jiná pomůcka má smysl jen tehdy, když je skutečně v jeho dosahu a v danou chvíli ji dokáže použít. Nestačí ji jen položit k lůžku, pokud na ni pacient nedosáhne rukou ani nedokáže ukázat odpověď pohledem. Dostupný způsob kontaktu mu umožňuje přicházet s vlastními tématy, místo aby jen reagoval na otázky druhých.

Rodina a tým

Blízcí mohou napovědět, jaká gesta nebo způsoby ukazování pacient používal dříve. Je to cenný podnět k ověření, nikoli záruka, že rodina vždy správně pochopí jeho současnou odpověď. Domluvený postup je třeba, nakolik to pacientův stav dovolí, potvrdit přímo s ním. Význam trpělivého partnera v rozhovoru se probírá také na základě studie Kagan, ta však měla jiné zaměření: týkala se školení 20 dobrovolníků pro rozhovory s lidmi s chronickou afázií, nikoli rodin intubovaných pacientů. Nelze z ní vyvozovat, jak účinná bude podpora blízkých na JIP. Jejich zapojení zůstává praktickou možností, kterou je třeba spojit s ověřováním pacientových odpovědí a společným postupem týmu.

Změna komunikační pomůcky

Způsob, který fungoval ráno, už nemusí být dostupný po podání léků, zákroku nebo změně pacientova stavu. Před dalším důležitým rozhovorem je vhodné znovu zjistit, zda dokáže použít gesto, pohled nebo zvolenou pomůcku, místo aby se personál spoléhal na dřívější domluvu. Pomůcka by měla zůstat u lůžka na místě, odkud ji pacient skutečně může vzít nebo pomocí ní ukázat odpověď. Při předávání postupu další směně je nutné odlišit odpovědi potvrzené pacientem od těch, jejichž význam zůstává nejistý. Jde o praktickou zásadu opatrnosti, nikoli o výsledek dokazující přednost konkrétní tabulky. Studie SPEACS se týkala určitého programu a omezené skupiny pacientů, proto je nutné každou pomůcku posuzovat při aktuálním rozhovoru.

Intubovaný pacient při vědomí může rozhovoru rozumět, i když nemůže odpovědět hlasem. Pomáhá jednoduchý způsob vyjadřování odpovědí, čas na reakci a ověřování, zda personál správně pochopil jejich význam.

Empatyzer při přípravě komunikace s pacientem na JIP

Sestra, která se připravuje na rozhovor s pacientem při vědomí odpovídajícím gesty a používajícím komunikační tabulku, může s Em sestavit dvě krátké a jednoznačné otázky. Může si také připravit větu k ověření, zda odpověď pochopila správně, například otázku, zda správně porozuměla tomu, co pacient ukázal. V části „O mně“ se může zamyslet nad svým zvykem mluvit příliš rychle nebo klást několik otázek najednou; je to podnět ke změně vlastního tempa, nikoli hodnocení pacientových možností. Mikrolekce mohou připomínat, že je třeba nechat čas na reakci a předat domluvený způsob odpovídání další směně. Týmový přehled může pomoci sjednotit způsob kladení otázek, aby další člověk nezačínal rozhovor dohady. Em zde slouží k přípravě personálu: nevykládá gesta za pacienta, nepotvrzuje jeho rozhodnutí a nenahrazuje ověření, zda je pro něj zvolený způsob komunikace stále dostupný.