Patient intubé conscient en réanimation : comment communiquer sans paroles ?

Être conscient sans pouvoir parler

Un patient intubé conscient peut entendre et comprendre ce qu’on lui dit, même si la sonde l’empêche de répondre à voix haute. Ne pas avoir de voix ne signifie pas qu’il n’a pas d’avis, ni qu’on peut parler de lui comme s’il était absent. Avant de poser une question importante, le personnel doit s’adresser directement à lui et vérifier s’il peut fixer son regard, bouger la main ou faire un autre geste identifiable. Il est utile de vérifier aussi s’il n’est pas trop fatigué pour utiliser le moyen choisi. Ce bref essai permet d’adapter l’échange à ses capacités du moment. Si sa réponse est difficile à interpréter, il lui faut davantage de temps ou un autre moyen de communiquer, et non des questions adressées uniquement aux personnes présentes à son chevet.

Ce qu’a étudié SPEACS

Le programme SPEACS a évalué la communication entre des infirmières et des patients intubés conscients dans deux unités de réanimation. Cette étude quasi expérimentale a porté sur 89 patients et 30 infirmières ; ses étapes successives concernaient la formation et le soutien à la communication. Les résultats suggèrent qu’il est possible d’améliorer les échanges dans le contexte étudié, mais ne permettent ni d’attribuer cette amélioration à un tableau particulier, ni de considérer que tous les outils sont aussi utiles dans tous les services de réanimation. Ils ne prouvent pas non plus que la simple mise à disposition d’une aide modifie toujours le déroulement d’un échange. Pour le personnel, c’est une invitation à choisir un mode de communication adapté au patient et aux conditions de travail, puis à vérifier qu’il l’aide réellement à exprimer sa réponse.

Établir un code

Avant de poser des questions sur les besoins du patient ou sur des décisions à prendre, le patient et le personnel doivent convenir d’un code commun : comment dire « oui », « non », mais aussi « je ne sais pas » ou « je ne peux pas répondre avec certitude ». Mieux vaut tester ce code avec une question dont on connaît la réponse que supposer que chaque mouvement a un sens évident. Si le signal choisi est un clignement des yeux, il faut distinguer une réponse volontaire d’un réflexe ou d’une fermeture des yeux due à la fatigue. Si ce n’est pas possible, la décision ne doit pas être consignée comme confirmée. Le mode de réponse convenu doit aussi être transmis à la personne qui prend le relais. Sinon, elle risque d’interpréter autrement le même geste, et le patient devra expliquer de nouveau comment il essaie de communiquer.

Questions et rythme

Poser une question à la fois aide le patient à montrer à quoi il répond. Si le personnel l’interroge en même temps sur sa douleur, sa position et son souhait de faire appeler ses proches, un seul geste peut avoir plusieurs sens. Il vaut mieux séparer ces sujets, laisser du temps pour répondre après chaque question et permettre une pause si le patient se fatigue. Le rythme de l’échange doit suivre le temps dont il a besoin pour regarder, désigner ou bouger la main, et non la vitesse à laquelle parle le personnel. Même un signal apparemment clair mérite d’être vérifié : il faut dire au patient ce qu’on en a compris et lui demander de le confirmer. Ce n’est qu’ensuite que la réponse peut être consignée. La patience de l’interlocuteur ne remplace pas un outil, mais elle aide à vérifier que celui-ci transmet bien ce que le patient veut dire.

Les sujets qui comptent pour le patient

La conversation ne doit pas se limiter aux symptômes que le personnel a lui-même remarqués. Le patient peut vouloir signaler une douleur, une position inconfortable, la soif ou la peur, y compris en dehors de la visite médicale. Il est donc utile de convenir à l’avance de la manière dont il demandera de l’aide ou signalera qu’il souhaite dire quelque chose qui ne figure pas dans la question en cours. Un tableau ou une autre aide n’est utile que si le patient peut réellement l’atteindre et s’en servir à ce moment-là. Le poser près du lit ne suffit pas s’il ne peut ni le toucher ni désigner une réponse du regard. Disposer d’un moyen de communiquer lui permet d’aborder ses propres sujets, au lieu de simplement réagir aux questions des autres.

Les proches et l’équipe soignante

Les proches peuvent indiquer les gestes ou les façons de désigner une réponse que le patient utilisait auparavant. C’est une piste précieuse à vérifier, pas une garantie que la famille interprète toujours correctement sa réponse actuelle. Dans la mesure où son état le permet, il faut valider avec le patient lui-même la façon de communiquer. L’importance d’un interlocuteur patient est également évoquée à partir de l’étude de Kagan, mais celle-ci portait sur un autre contexte : elle concernait la formation de 20 bénévoles aux échanges avec des personnes présentant une aphasie chronique, et non les familles de patients intubés. On ne peut pas en déduire l’efficacité du soutien des proches en réanimation. Leur participation reste une proposition pratique, à associer à la vérification des réponses du patient et aux modalités convenues au sein de l’équipe.

Adapter le moyen de communication

Un mode de communication qui fonctionnait le matin peut ne plus être utilisable après l’administration de médicaments, un acte de soin ou un changement de l’état du patient. Avant tout nouvel échange important, mieux vaut vérifier à nouveau s’il peut faire le geste prévu, utiliser son regard ou se servir de l’aide choisie, plutôt que de s’en remettre à ce qui avait été convenu auparavant. L’outil doit rester au chevet du patient, à un endroit où il peut réellement l’atteindre ou y désigner une réponse. Lors de la transmission à l’équipe suivante, il faut distinguer les réponses confirmées par le patient de celles dont le sens reste incertain. C’est une règle pratique de prudence, et non un résultat démontrant la supériorité d’un tableau particulier. L’étude SPEACS portait sur un programme précis et un groupe limité de patients : chaque aide doit donc être évaluée au fil de l’échange.

Un patient intubé conscient peut comprendre ce qu’on lui dit, même s’il ne peut pas répondre à voix haute. Un code de réponse simple, du temps pour réagir et la vérification du sens donné à ses gestes facilitent l’échange.

Empatyzer pour préparer la communication avec un patient en réanimation

Une infirmière qui prépare un échange avec un patient conscient répondant par gestes et utilisant un tableau peut demander à Em de formuler deux questions courtes et sans ambiguïté. Elle peut aussi préparer une phrase pour vérifier son interprétation, par exemple en demandant au patient si elle a bien compris ce qu’il a désigné. Dans la rubrique « À propos de moi », elle peut examiner sa tendance à parler trop vite ou à poser plusieurs questions à la fois : c’est une piste pour ajuster son propre rythme, pas une évaluation des capacités du patient. Les microleçons peuvent rappeler de laisser du temps pour répondre et de transmettre le code convenu à l’équipe suivante. La vue d’équipe peut aider à s’accorder sur une façon commune de poser les questions, afin que la personne qui prend le relais n’ait pas à procéder par suppositions. Em sert ici à préparer le personnel : il n’interprète pas les gestes à la place du patient, ne confirme pas ses décisions et ne dispense pas de vérifier que le mode de communication choisi lui reste accessible.